Амебиаз — клинические рекомендации — МирВрача

Возбудитель

Заболевание вызывают гистолитическая и дизентерийная виды простейших в активной форме и в форме цист. Цистовая амеба развивается тогда, когда лечение было не достаточным, симптомы отсутствуют, но присутствует цисты амеб. Тогда можно говорить о носительстве, или о хроническом амебиазе.

Проблема в том, что такой больной, сам того не зная, может заражать здоровых людей.

Дизентерийная амеба впервые была обнаружена в кале больного в 1875 году Ф. А. Лешом. В 1925 году Э. Брумпт разделил Entamoeba histolityca на два вида — патогенный (Entamoebadysenteria) и непатогенный (Entamoeba dispar).

Дизентерийная амеба в своем развитии проходит две стадии: вегетативную и цистную.

  • В вегетативной стадии амебы существуют в большой вегетативной (тканевой), просветленной и предцистной формах.
  • В стадия покоя амеба существует в форме цисты.

Рис. 2. Формы существования дизентерийной амебы: а — просветвленная, б — четырехядерная циста, в — тканевая форма с поглощенными (фагоцитированными) эритроцитами.

Амебиаз начинается с внедрения трофозоита в слизистую оболочку и подслизистый слой толстого кишечника. Под влиянием специального фермента происходит разрушение (некроз) тканей, появляются язвы.

Дизентерийные амебы в тканевой форме обладают способностью поглощать эритроциты. Из размер достигает 40 мкм и более. При движении амеба вытягивается и образует псевдоподии, при этом ее длина может достигать 80 мкм.

Рис. 3. На фото большая вегетативная (тканевая) форма дизентерийной амебы с поглощенными эритроцитами.

Это мелкая вегетативная и нетканевая форма возбудителя обнаруживается у людей, ранее перенесших амебиаз кишечника, при хронических формах заболевания, в период ремиссии и у носителей.

Амебиаз - клинические рекомендации - МирВрача

Отличаются мелкими размерами (до 25 мкм) и вялым движением, округлой формой, не фагоцитируют эритроциты, питаются продуктами распада тканей (детритом), поглощают бактерии, которые можно увидеть в ее вакуолях.

Рис. 4. При движении дизентерийная амеба вытягивается и образует псевдоподии.

Предцистная форма является переходной от просветленной формы к цисте. Предциста имеет мелкий размер (до 18 мкм), бактерии не поглощает.

Дизентерийная амеба в стадии цисты имеет мощную защитную оболочку, что обеспечивает выживание вида во внешних неблагоприятных условиях. Цисты можно обнаружить в испражнениях выздоравливающих и цистоносителей.

Циста имеет округлую форму, ее размер в диаметре составляет в среднем около 12 мкм (7 — 20 мкм), содержит 4 ядра (незрелые цисты содержат 1 — 3 ядра).

Рис. 5. Схематическое изображение трофозоита и цисты.

Диагностика внекишечного амебиаза

Выясняют жалобы на:

  • повышение температуры
  • интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость, головные боли)
  • диспептические (рвота, диарея, вздутие живота, усиленное отхождение кишечных газов)
  • боли в животе
  • патологические примеси в кале (кровь, слизь, гной)
  • снижение диуреза
  • кашель.

Эпиданамнез:

  • контакт с больными или носителями амебы дизентерийной,
  • употребление некипяченой воды из естественных открытых водоемов, колодцев, родников и т.д.

Наиболее частые синдромы и осложнения амебиаза

Инкубационный период от 7 дней до 3 месяцев, чаще 3-6 недель.

Амебиаз - клинические рекомендации - МирВрача

Амебная диарея:

  • первая фаза кишечного амебиаза,
  • учащение стула до 2-6 раз в сутки,
  • стул без видимых признаков слизи и крови,
  • микроскопически в кале выявляется кровь,
  • общее состояние удовлетворительное.

Амебная дизентерия или амебный колит:

  • умеренная лихорадка,
  • слабые признаки интоксикации,
  • головная боль,
  • боли в гипогастрии, правой (чаще) и левой подвздошных областях,
  • диарея до 8-12 раз в сутки, иногда с тенезмами,
  • в стуле прожилки крови и обильная слизь — «малиновое желе»,
  • у детей снижение тургора, быстрое снижение массы тела,
  • субфебрильная температура,
  • несоответствие диарейного синдрома и самочувствия больного,
  • при быстром прогрессировании на 6-8-й день выраженные воспалительные изменения слизистой толстой кишки,
  • симптомы затухают через 4-6 недель,
  • ремиссия от 1-2 недель до нескольких месяцев,
  • хроническая форма до 10 лет.

Внекишечный амебиаз:

  • часто амебный абсцесс печени с лихорадкой неправильного типа, боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, желтуха при крупных абсцессах;
  • амебный гепатит с микроабсцессами,
  • амебный абсцесс легких с лихорадкой, болью в грудной клетке, кашлем, при опорожнении обильная коричневая мокрота, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, эозинофилия.

Осложнения амебиаза:

  • перфорация язв кишечника с развитием перитонита,
  • формирование абсцесса брюшной полости,
  • кишечное кровотечение,
  • редко амебная стриктура кишечника, полипоз, амебомы,
  • амебный перикардит,
  • эмпиема плевры,
  • абсцесс забрюшинного пространства при прорыве абсцессов органов,
  • язвенно-некротическое поражение кожи ягодиц, промежности и перианальной области,
  • «фулминатный» амебиаз у детей раннего возраста с иммунодефицитом.

Оценить:

  • общее состояние;
  • признаки дегидратации (тургор, эластичность кожи и слизистых, большой родничок у грудных и детей раннего возраста);
  • уровень питания;
  • состояние ССС (пульс, АД, сердечные тоны);
  • признаки дыхательной недостаточности, обусловленные обезвоживанием;
  • пальпацию живота (болезненные участки);
  • размеры печени и селезенки;
  • испражнения (визуально).

Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Амебиаза у детей

Характер абдоминального болевого синдрома:

  • схваткообразные боли,
  • тенезмы,
  • локализация в гипогастрии,
  • болезненность при пальпации левой и правой подвздошных, илеоцекальной областей.

Гепатоспленомегалия при средней тяжести и тяжелом течении.

Характер стула:

  • частый,
  • жидкий или кашицеобразный,
  • со слизью,
  • пропитанный кровью — «малиновое желе».

Клинические признаки дегидратации и степень тяжести определяются по проценту потери массы тела (ESPGHAN):

  • 4-5% – легкая степень;
  • 6-9% – среднетяжелая;
  • 10% и более – тяжелая.

Клиническая шкала дегидратации CDS:

  • 0 баллов – отсутствует;
  • 1-4 баллов – легкая;
  • 5–8 баллов — средняя и тяжелая степени.

Критерии оценки степени тяжести амебиаза у детей смотри в Приложении Г2.  

На этапе постановки диагноза

Амебиаз - клинические рекомендации - МирВрача

Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой:

  • эозинофилия;
  • лейкоцитоз;
  • нейтрофилез,
  • повышение СОЭ.

Копрологическое исследование:

  • вегетативные формы и цисты различных видов амеб;
  • лейкоциты;
  • эритроциты;
  • слизь (гемоколит);
  • признаки нарушения переваривания и всасывания.

Микроскопическое исследование кала на вегетативные формы и цисты:

  • информативно при манифестной форме заболевания – гематофаги;
  • при носительстве — просветные формы и цисты;
  • информативность повышается при исследовании свежего кала – до 20 минут.

Микроскопическое исследование содержимого язв кишечника на вегетативные формы:

  • информативно при манифестной форме – гематофаги;
  • информативность повышается при исследовании материала во время эндоскопии.

Специфические антитела к дизентерийной амебе в сыворотке крови при РНИФ:

  • титр 1:80 и более;
  • при кишечном амебиазе низкая эффективность;
  • при внекишечном (формирование абсцессов) высокая эффективность;
  • в парных сыворотках с интервалом 14-20 дней.

Специфические антитела к дизентерийной амебе в сыворотке крови при ИФА:

  • обнаружение подтверждает диагноз;
  • низкая эффективность при кишечном амебиазе;
  • высокая эффективность при внекишечном (формирование абсцессов);
  • исследование в парных сыворотках с интервалом 14-20 дней.

Выявление генетического материала дизентерийной амебы в фекалиях при ПЦР:

  • информативно при манифестных и латентных формах;
  • возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты;
  • при положительном результате требуется паразитологическое подтверждение;
  • дифференцирует просветную форму от непатогенных Entamoeba dispar, coli, hartmanni и др.

Выявление генетического материала дизентерийной амебы в содержимом абсцессов при ПЦР:

  • информативно при внекишечном амебиазе.

Антигены дизентерийной амебы методом моноклональных антител в фекалиях и сыворотке крови:

  • информативно при манифестных и латентных формах.
  • глюкоза;
  • СРБ – рост при воспалительных изменениях;
  • мочевина, креатинин, электролиты — отражает тяжесть дегидратации;
  • АЛТ и АСТ – повышение при синдроме цитолиза при амебном гепатите;
  • щелочная фосфатаза — повышение при холестатическом синдроме;
  • амилаза – повышение при поражении поджелудочной железы;
  • билирубин прямой — повышение при холестатическом синдроме.

Рентгенологическое исследование легких при клинике поражения легких: летучие легочные инфильтраты, пневмония, абсцессы.

УЗИ органов брюшной полости.

Фиброколоноскопия.

Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости при клинике «острого живота».

КТ или МРТ при осложнениях амебиаза.

Дифференциальная диагностика:

  • с острыми бактериальными кишечными инфекциями (шигеллез, кампилобактериоз, сальмонеллез и др.);
  • с другими паразитарными заболеваниями (балантидиаз, анкилостомидоз, кишечный шистосомоз и др.);
  • с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона);
  • с острой хирургической патологией брюшной полости (аппендицит, острая кишечная непроходимость и др.);
  • с туберкулезом кишечника.

Диагностика амебиаза основывается на данных эпидемиологического расследования, клинических и лабораторных методах исследования.

Амебиаз - клинические рекомендации - МирВрача

Обнаружение паразитов в большой вегетативной форме (трофозоиты) в испражнениях или в аспиратах, полученных при ректороманоскопии, имеет решающее значение при диагностике амебиаза. В нативных препаратах выявляется характерная подвижность вегетативных форм Entamoeba histolityca и захваченные эритроциты.

Для микроскопического исследования используются фекалии, ректальные аспираты, биопсийный материал из участков поражения, в том числе из стенок абсцесса, где преимущественно локализуются тканевые формы амеб.

Цисты и просветленные формы паразитов, выявленные в мазках, говорят о носительстве, но не подтверждают заболевание. К тому же в кишечной флоре могут присутствовать непатогенные виды амеб, которые не вызывают заболевание.

Мазки, не подверженные окрашиванию, сохраняют естественную структуру и окраску исследуемого объекта. При микроскопии в нативных мазках выявляется характерная подвижность вегетативных форм Entamoeba histolityca.

Движение амебы быстрое, импульсивное. При движении тело паразита удлиняется, в образованную псевдоподию переливается эндоплазма. Затем псевдоподия сплющивается и возникает в новом месте по направлению движения.

Иногда образуется несколько псевдоподий. Один из них увеличивается, а остальные исчезают. Наблюдаются оседлые, неподвижные особи. При охлаждении паразиты становятся менее подвижными, их тело округляется и со времен движение прекращается совсем. В нативных мазках захваченные эритроциты имеют желтоватую окраску.

Рис. 20. При микроскопии в нативных мазках выявляется характерная подвижность вегетативных форм Entamoeba histolityca.

В мазках, окрашенных гематоксилином, эктоплазма прозрачная, эндоплазма темного цвета, мелкозернистая. Цвет и окраска эритроцитов зависят от стадии их переваривания.

Рис. 21. На фото амеба в большой вегетативной форме (трофозоит). В цитоплазме видны захваченные эритроциты (темного цвета).

В мазках, окрашенных раствором Люголя, выявляются цисты и просветленные формы паразитов, характерные для носительства.

Рис. 22. На фото амеба в форме цисты под микроскопом.

Ректороманоскопия с последующей микроскопией ректального мазка является надежным диагностическим методом. В связи с быстрым разрушением тканевых форм амеб во внешней среде фекалии исследуются в течение первых 15 — 20 минут. В первую очередь исследуются неоформленные каловые массы с примесью крови и слизи.

Амебиаз - клинические рекомендации - МирВрача

Колоноскопия с биопсией мест поражения является наиболее точным методом диагностики кишечного амебиаза. Микроскопия позволяет выявить простейшие в области язвенных поражений.

Рис. 23. На фото амебы.

В связи с тем, что при амебиазе не всегда удается выявить амебы в фекалиях и аспиратах, проводится серологическое исследование. Положительные серологические реакции регистрируются в 75% случаев у больных амебиазом кишечника, в 95% у больных с внекишечными формами амебиаза.

Реакция непрямой иммунофлюоресценции(РНИФ) позволяет обнаружить в сыворотке крови больного специфические антитела. Диагностическим является титр 1:80 и более. У больных амебиазом РНИФ реакция положительная в 90 — 100% случаев.

Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) является менее информативной, так как дает положительные результаты не только у больных амебиазом, но и у ранее инфицированных.

Иммуноферментный анализ (ИФА) применяется для выявления специфических антител.

  • При диагностике внекишечных форм заболевания помимо клинической картины заболевания и случаев длительно протекающего заболевания кишечника со слабо и умеренными симптомами интоксикации, важное значение имеет указание больного на пребывание в эндемической по амебиазу зоне.
  • При подозрении на заболевание проводится ректороманоскопия. При отсутствии специфических повреждений слизистой оболочки проводится фиброколоноскопия. Обнаружение язв на слизистой оболочке толстого кишечника округлой формы с подрытыми краями, окруженными зоной гиперемии и нормальная слизистая между ними — важный диагностический признак. Во время эндоскопического исследования проводится биопсия и забор фекальных масс.
  • При выявлении амебных абсцессов используется рентгенологический метод, ультразвуковое и радиоизотопное исследования, магнитно-резонансная и компьютерная томография.
  • В некоторых случаях прибегают к лапароскопии.

Рис. 24. Дизентерийные амебы под микроскопом.

  • Анализ крови общий, тимоловая проба, билирубин, белок, АСТ, АЛТ,
  • Анализ кала или промывных вод кишечника.
  • Дополнительные методы: УЗИ внутренних органов, рентген, ректороманоскопия с взятием мазков, КТ брюшной полости.

Профилактика заболевания

1.1 Определение

«Амебиаз»– протозойное заболевание человека:

  • с фекально-оральной передачей,
  • язвенным поражением кишечника,
  • умеренно выраженной интоксикацией,
  • рецидивирующим и хроническим течением,
  • возможными внекишечными осложнениями в виде абсцессов печени, головного мозга, легких и других органов.

Этиология

Возбудитель Entamoeba histolytica, отряд Amoebidae, простейшие Sacromastigophora.

вегетативная (трофозоит) с 3 формами развития:

  • большая вегетативная (Entamoeba histolytica forma magna) — 20-60 мкм, типичный эритрофаг, в свежих испражнениях при остром амебиазе;
  • просветная (Entamoeba histolytica forma minuta) — 15-20 мкм, в нижнем отделе толстой кишки переходит в цистную, в испражнениях реконвалесцентов, при хроническом рецидивирующем течении и у носителей в кале после слабительных;
  • тканевая — 20-25 мкм, в подслизистом слое кишки и в абсцессах органов, редко в жидких испражнениях при язвах кишечника.

стадия покоя — 10-15 мкм, циста различной степени зрелости, зрелая с 4 ядрами, в кале реконвалесцентов, в ремиссии при хроническом течении и у носителей амеб.

Патогенез

Стадии патогенеза:

  • Инфицирование — попадание зрелых цист в ЖКТ; в тонкой кишке из каждой цисты выходит 4- ядерная амеба, из которой формируется 4 одноядерных, каждая делится на просветных, живущих в верхнем отделе толстой кишки без клинических проявлений.
  • Трансформация просветных форм в эритрофаги при благоприятных условиях в организме (иммунодефицит, воспаление), выделяют разрушающие эпителиальный слой цитолизины.
  • Поражение кишечника от слепой до сигмовидной с некрозом слизистой и язвами после вскрытия микроабсцессов.
  • ВнедрениеEntamoeba histolytica forma magna в подслизистый слой толстой кишки – преимущественно по краям язвы, некоторые проникают в подслизистый слой.
  • Осложнения местных проявлений амебиаза — перфорация язв с перитонитом или перитонеальными спайками, стриктуры при заживлении язв с угрозой кишечной непроходимости, амебома.
  • Гематогенное распространение и формирование абсцессов в органах.
  • Иммунный ответ при амебиазе — секреторные IgA против Eh-лектина, IgМ и IgG при гематогенном распространении, активация макрофагов и натуральных киллеров для защиты при реинфекции после первого эпизода болезни.

1.3 Эпидемиология

Антропонозная протозойная инфекция.

Источники инфекции:

  • носители амеб
  • реже больные хроническим амебиазом.

В мире:

  • 3 место – после малярии и шистосомоза среди всех паразитарных болезней по летальным исходам — 100 тыс.;
  • ежегодно поражает около 50 млн.;
  • 50% случаев в развивающихся странах (Нигерия, Гана, Бенин, Кот-д’Ивуар),
  • инфекция стран Африки, Кореи, Китая, Южной и Центральной Америки;
  • смертность 0,2% от всех выявленных случаев;
  • внекишечный амебиаз — около 10% от всех случаев.

В России:

  • в южных регионах;
  • в основном спорадическая заболеваемость;
  • эндемичный регион – Дагестан;
  • возможны внекишечные формы;
  • в приграничных районах Армении, Грузии, Туркмении, Киргизии.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Амебиаз (А06): инфекция, вызванная Entamoeba histolytica

А06.0 – Острая амебная дизентерия;

Острый амебиаз Кишечный амебиаз БДУ;

А06.1 — Хронический кишечный амебиаз;

Амебиаз - клинические рекомендации - МирВрача

А06.2 — Амебный недизентерийный колит;

А06.3 — Амебома кишечника; Амебома БДУ;

А06.4 —Амебный абсцесс печени;

А06.5 — Амебный абсцесс легкого;

  • Амебный абсцесс легкого (и печени);

A06.6 — Амебный абсцесс головного мозга;

  • Амебный абсцесс головного мозга (и печени) (и легкого);

A06.7 — Кожный амебиаз;

A06.8 — Амебная инфекция другой локализации;

  • Амебный аппендицит;
  • Амебный баланит;

A06.9 — Амебиаз неуточненный.

1. Типичный (амебная диарея, амебная дизентерия, острый амебный колит);2. Атипичный (латентный);3. Молниеносный (фулминантный).

По наличию осложнений:

  • Без осложнений;
  • С кишечными осложнениями (кровотечение, перфорация язв; стриктуры, полипоз, амебома, выпадение слизистой прямой кишки);
  • С внекишечными осложнениями (абсцессы печени, легких, гепатит, кожи и др.).

Острое — до 3 мес.;Хроническое — более 3 мес.:

  • рецидивирующее,
  • непрерывно рецидивирующее.

По тяжести течения:

  • Легкое
  • Среднетяжелое
  • Тяжелое

Амебиаз - клинические рекомендации - МирВрача

1. Бессимптомная инфекция;2. Манифестная инфекция:

  • кишечный амебиаз:
  • амебная дизентерия;
  • амебный колит.

3. Внекишечный амебиаз

  • печеночный: острый печеночный; абсцесс печени.
  • легочный;
  • другие внекишечные поражения.

Факторы неблагоприятного прогноза:

  • позднее обращение;
  • отсутствие лечения противопаразитарными препаратами;
  • неадекватные дозы противопаразитарных препаратов;
  • неправильные схемы противопаразитарной терапии;
  • неадекватное патогенетическое лечение.

с высоким уровнем развития (не более 7-10%):

  • выпадение слизистой прямой кишки,
  • кишечное кровотечение;

со средним уровнем развития (не более 5-7%):

  • стриктура кишечника,
  • полипоз,
  • амебома,
  • белково-калорийная недостаточность,
  • абсцесс печени, легких,
  • амебный гепатит;

с низким уровнем развития (не более 3-5%):

  • перфорация язв кишечника,
  • перитонит,
  • абсцессы печени, легких,
  • перикардит,
  • амебное поражение кожи перианальной области,
  • эмпиема плевры,
  • абсцесс забрюшинного пространства.

Дизентерийная амеба в естественных условиях паразитирует только в организме человека. Больные, выздоравливающие, носители и лица с хроническими формами амебиаза являются источниками инфекции.

Единственный путь передачи инфекции — фекально-оральный. Возбудители в организм человека попадают в виде цист с пищевыми продуктами и водой (пищевой путь), либо через предметы быта (контактно-бытовой).

Способствует распространению инфекции низкий уровень санитарно-коммунального благоустройства. Основные места распространения инфекции являются страны с субтропическим и тропическим климатом.

Вегетативные формы дизентерийной амебы вне организма погибают в течение 20 — 30 минут. Цисты обладают высокой выживаемостью во внешней среде. В одном грамме фекалий содержится несколько миллионов цист.

  • Несколько дней цисты дизентерийных амеб сохраняются на продуктах питания.
  • В кале остаются жизнеспособными от 3 до 30 дней при положительной температуре (10 — 20° С), и до 110 дней при отрицательной температуре (от -1 до -21 ° C).
  • До 60 дней цисты сохраняют жизнеспособность в естественных водоемах, до 30 дней — в водопроводной воде, до 130 дней — в сточных водах.
  • До пяти минут цисты живут на коже рук, до 1 часа — в подногтевом пространстве.
  • В молочных продуктах цисты сохраняют жизнеспособность до 15 дней при комнатной температуре.
  • До 25 дней цисты выживают на стекле, металлических поверхностях и полимерах.
  • Цисты дизентерийных амеб погибают при кипячении.

Рис. 6. Дизентерийная амеба.

  • Клинические формы амебиаза: кишечная, внекишечная и кожная.
  • По клиническому течению амебиаз подразделяется на бессимптомный (85 — 95%) и симптомный (5 — 15%).
  • Течение заболевания может быть молниеносным, острым, хроническим и латентным.
  • Различают рецидивирующее и непрерывное течение амебиаза кишечника.
  • Клиническая форма непрерывной формы хронического кишечного амебиаза: медленно прогрессирующая и быстропрогрессирующая.
  • Клинические формы внекишечного амебиаза (5%): амебиаз печени, селезенки и перикарда, бронхолегочный, церебральный, кожный и мочеполовой амебиаз.

В 10% случаев регистрируется молниеносная форма амебной дизентерии, протекающая с профузной диареей. Быстро развивается токсикоз и обезвоживание, приводящее к истощению больного. В кишечнике появляются обширные язвы.

Молниеносная форма кишечного амебиаза развивается у ослабленных и больных с иммунодефицитом. Подвержены заболеванию маленькие дети, пожилые люди, беременные и больные, получающие гормональную терапию.

Рис. 11. Эндоскопическая картина амебиаза кишечника.

Амебиаз кишечника осложняется кровотечением, перфорацией кишечной стенки с последующим развитием перитонита, рубцовым сужением толстой кишки, развитием воспалительной гранулемы (амебомы), мегаколоном (увеличение участка толстой кишки), выпадением прямой кишки, гангреной и отслойкой слизистой оболочки, специфическим аппендицитом.

Амебома (воспалительная гранулема) чаще развивается в восходящей и слепой кишке. При пальпации определяется опухолевидное образование. При эндоскопии амебому можно расценить как саркому.

Ряд авторов расценивают как осложнения все варианты внекишечного амебиаза: абсцесс печени и амебный гепатит, бронхолегочный, кожный, церебральный и мочеполовой амебиаз, амебиаз селезенки и перикарда.

Амебиаз имеет собственные симптомы, по которым можно выявить заболевание. Проявление симптомов зависит от деятельности паразитов внутри организма. Когда амёбные цисты проникают в кишечник, начинается отсчёт инкубационного периода, который длится от 1 до 2 недель.

Кишечные амёбы в благоприятной среде кишечника переходят из состояния цисты в активную форму. При помощи ферментов трипсина и пепсина паразит прикрепляется к стенке кишечника и начинает разрушать её.

На этом месте появляются сначала небольшие поры, потом язвы до 10 мм. Так паразит может проникнуть очень глубоко до мышечных слоёв стенки кишечника. Именно такое проникновение амебы кишечной будет сопровождаться симптомами.

Начало у «острого» амёбиаза обычно бывает подострое, то есть происходит с нарастанием симптомов в течение несколько дней. Симптомы амебиаза:

  • субфебрильная температура 37-38 градусов;
  • вздутие живота;
  • диарея с резким запахом, в выделениях может присутствовать прозрачная слизь;
  • боли в нижней части живота приступообразные или тянущие. При дефекации они усиливаются;
  • в дальнейшем частота дефекаций увеличивается до 20 раз в сутки, выделения приобретают вид стекловидной слизи;
  • сразу или через несколько дней в стул добавляется кровь и, смешиваясь со слизью, становиться похожим на «малиновое желе». Это происходит, когда паразит глубоко внедрился в стенку кишечника;
  • появляются тенизмы – мучительные позывы на дефекацию, не приводящие к опорожнению. Они начинаются, когда паразиты повреждают нервное окончание.

Как происходит заражение (патогенез)

При попадании в организм человека цисты дизентерийных амеб проникают в дистальный отдел тонкого кишечника и начальный отдел толстой кишки, где их оболочка растворяется, каждое ядро делиться надвое.

Из восьмиядерной амебы образуется восемь малых просветных (полупрозрачных) форм, каждое из которых имеет одно ядро (трофозоиты). Просветные формы, питаясь бактериями, быстро размножаются (деление происходит каждые два часа).

  • В случае бессимптомного течения дизентерийные амебы живут в просвете толстого кишечника в содружестве с другими микробами, питаются детритом, бактериями и грибами.
  • Под влиянием целого ряда факторов (массивность инвазии, воспаление и микротравмы кишечника, гельминтоз, изменения гормонального фона, стресс и голод) амеба превращается в большую вегетативную (тканевую) форму, внедряется в стенку кишечника и поражает его.

Рис. 7. Специально вырабатываемые дизентерийными амебами ферменты (протеазы и гемолизины) расплавляют ткани стенки кишечника и проникают вглубь органа.

При помощи лектинов (белковых агглютининов) паразиты прикрепляются к слизистой кишечника. Специально вырабатываемые амебами ферменты (протеазы и гемолизины) расплавляют ткани стенки кишечника и проникают вглубь.

В подслизистом слое бактерии интенсивно размножаются. Продукты их жизнедеятельности и распада тканей всасываются в кровь, обуславливая появления симптомов интоксикации. Специфический процесс развивается во всем кишечнике с преимущественной локализацией в слепой и восходящей кишке.

Амебиаз - клинические рекомендации - МирВрача

В местах локализации амеб образуются микроабсцессы, которые прорываются в просвет кишки. Диаметр образованных язв составляет 2 — 20 мм. Они имеют неровные подрытые края и некротические массы коричневого цвета на дне.

Со временем язвы очищаются и заживают. Образованная фиброзная ткань стягивает петли кишечника, что приводит к стенозу слепой и сигмовидной кишки. На слизистой кишечника одновременно можно увидеть небольшие эрозии, «цветущие» язвы, заживающие и рубцовую ткань.

Рис. 8. Множественные язвы при поражении кишечника дизентерийной амебой.

При хронической форме амебиаза кишечника патологический процесс локализуется, в основном, в слепой, восходящей части толстой, сигмовидной и прямой кишках. При тяжелом течении заболевания отмечается поражение всего толстого кишечника, в котором развиваются псевдополипы, амебома (воспалительная гранулема) и мегаколон (острое расширение толстой кишки).

  • При распространении амеб на кожу перианальной области образуются изъязвления.
  • При проникновении в брыжеечные сосуды и распространении амеб с кровью поражаются внутренние органы. В печени, желчных путях, брюшной полости, легких, плевре, головном мозге, почках и поджелудочной железе образуются амебные абсцессы.
  • Кишечные язвы могут привести к перфорации кишечника, что приводит к развитию перитонита.
  • Разрушение крупных сосудов может привести к профузному кишечному кровотечению.

Рис. 9. Язвенные поражения стенки толстого кишечника при амебиазе.

Симптомы молниеносной формы амебиаза кишечника

1.1 Определение

Проявляется температурой, недомоганием, нарушением дефекации — до 6 раз в день, боль в животе, тошнота и рвота. С течением болезни стул может увеличиваться — 20 раз в день. При таких симптомах амебиаза следует обратиться к врачу, лечат заразившихся в инфекционных учреждениях.

Хроническая форма выражается такими признаками:

  • Снижение аппетита.
  • Утомляемость.
  • Печень увеличивается и поражается.
  • Анемия.
  • Сбои в работе сердечно-сосудистой системы.

Инкубационный период кишечного амебиаза составляет от 1 недели до 4-х месяцев и более. Болезнь начинается с частого стула до 6-и раз в сутки. Фекалии обильные с примесью слизи. Симптомы интоксикации в начальный период отсутствуют.

Постепенно состояние больного ухудшается. Через 5- 7 дней исчезает каловый характер испражнений. Они представляют собой стекловидную слизь, со временем в которой появляется кровь. Испражнения приобретают вид «малинового желе».

Нарастают признаки интоксикации. Повышается температура тела, пропадает аппетит, у больного появляется тошнота и рвота. Появляются вздутие и боли внизу живота, болезненность по ходу толстого кишечника, При заболевании могут поражаться разные отделы кишечника — цекосигмоидный, ректальный, поражение аппендикса.

При эндоскопическом исследовании в толстом кишечнике обнаруживаются язвы от 2 до 20 мм в диаметре, располагающие на гребнях кишечных складок и в глубоких слоях слизистой оболочки. Они имеют неровные подрытые края.

Амебиаз - клинические рекомендации - МирВрача

При ирригоскопии выявляется неравномерное заполнение всех отделов толстого кишечника, участки спазма и быстрое его опорожнение.

Амебиаз у детей начинается остро. Температура тела повышается до 39°C. Появляется тошнота и рвота. Ребенок становится сонливым. Стул до 15 раз в сутки, жидкий или пастообразный. Быстро развивается обезвоживание организма.

Продолжительность острого периода составляет 4 — 6 недель. Далее начинается период ремиссии продолжительностью до одного месяца и более. Без адекватного лечения заболевание вновь возобновляется и приобретает хроническое течение в течение многих лет.

Рис. 10. Язвы при амебной дизентерии на верхушках гребней слизистой кишечника, 2 — очаги глубокого распада (фото справа).

Хронический амебиаз кишечника протекает в виде непрерывной или рецидивирующей формы. При отсутствии антипаразитарного лечения заболевание длится около 10 лет.

Рецидивирующее течение заболевания характеризуется периодически возникающими вздутием кишечника и урчанием в животе, расстройством стула, появляются боли в правой нижней части живота, которые нередко принимаются за проявления аппендицита.

При непрерывном течении амебиаза отмечается постепенное нарастание таких симптомов, как боли в животе, диарея чередуется с запорами, повышается частота стула, в кале появляется кровь, иногда повышается температура тела, постепенно увеличивается печень.

Недостаточное всасывание белков и витаминов приводят к истощению организма и развитию астенического синдрома. Развивается гипохромная анемия. Больной теряет вес. Снижается аппетит, появляется неприятный привкус во рту, черты лица заостряются.

При ректороманоскопии выявляются язвы, кисты, полипы и амебомы (воспалительные гранулемы), которые на рентгенограммах дают дефект наполнения, стимулируя опухоли. Развитие рубцовой ткани приводит к стенозированию (сужению) кишечника.

Амебиаз - клинические рекомендации - МирВрача

В 70% случаев хронический амебиаз кишечника прогрессирует медленно с малозаметными симптомами. Стул около 5 раз в сутки, иногда отмечается примесь слизи и крови. Спустя некоторое время появляются боли в кишечнике.

В 30% случаев заболевание приобретает прогрессирующее течение. Диарея и схваткообразные боли в животе появляются одновременно. Уже на 2 — 3 день заболевания в кале появляется слизь и кровь.

Рис. 12. При прогрессирующем течении заболевания быстро наступают астенизация и истощение больного.

Иммунитет при амебиазе

Кроме активации клеточного звена иммунитета внедрение в организм человека дизентерийной амебы сопровождается выработкой специфических антител — иммуноглобулинов IgA. Так при абсцессе печени в сыворотке крови больных регистрируются высокие титры антител на 17-й день заболевания. Секреторные IgA-protivooterne обнаруживаются в грудном молоке и слюне больных.

Поражение печени

При поражении печени может развиться амебный гепатит и абсцесс. Течение острое и хроническое, прогнозы не благоприятные. По кровотоку тканевые формы простейших попадают в печень, начинают там размножаться. Они закупоривают сосуды и вызывают воспаление.

Гепатит развивается при диффузном поражении печени, а абсцесс при очаговом. Может быть несколько очагов поражения.

Развивается у пациентов с недостаточным иммунитетом. Проявляется в виде язв в между ног,  около анального отверстия, ягодиц.

Церебральный амебиаз может развиться при попадании амеб с током крови в мозг. Развиваются абсцессы, которые заканчиваются летальным исходом. Развитие моментальное.

Наблюдается при попадании амеб через прямую кишку в мочевой пузырь и внутренние половые органы, а точнее через раны, находящиеся в кишечнике. Характеризуется воспалением этих органов.

Лечение амебиаза

Выбор метода лечения зависит от:

  • клинической картины
  • степени тяжести заболевания
  • наличия осложнений.

Лечение амебиаза включает:

  • режим;
  • диету №4 по Певзнеру с ограничением молока и молочных продуктов;
  • прием медикаментов;
  • средства этиотропной терапии
  • средства симптоматической терапии;
  • средства нормализации микробиоценоза кишечника;
  • методы немедикаментозного лечения;
  • физические методы снижения температуры;
  • физиотерапевтические методы лечения.

Показания к госпитализации

Амбулаторное лечение детей-цистовыделителей с анамнезом острого инвазивного амебиаза.

Госпитализации в инфекционные отделения подлежат пациенты:

  • с клинически манифестной формой;
  • с осложнениями болезни.

Этиотропная терапия

  • эрадикация дизентерийной амебы;
  • снижение тяжести течения заболевания;
  • уменьшение риска осложнений.

Амебиаз - клинические рекомендации - МирВрача

Этиотропная терапия проводится с учетом формы заболевания.

Препараты для лечения амебиаза из группы 5-нитроимидазолов:

  • метронидазол
  • орнидазол
  • секнидазол.

Схемы лечения кишечного амебиаза и амебного абсцесса:

  • Метронидазол 30 мг/кг/сутки в 3 приема, внутрь, в/в 8-10 дней;
  • Орнидазол 40 мг/кг/сутки до 12 лет; 2 г/сутки старше 12 лет в 2 приема 3 дня;
  • Секнидазол 30 мг/кг/сутки до 12 лет; 2 г/сутки старше 12 лет в 1 прием 3 дня.

Для санации паразитоносителей с анамнезом перенесенного амебиаза:

  • Метронидазол 750 мг 3 раза в сутки внутрь 8-10 дней;
  • Дилоксанида фуроат 500 мг 3 раза в сутки; детям – 20 мг/кг/сут в 3 приема 10 дней (не используется в РФ);
  • Паромомицин (мономицин) 25-30 мг/кг 3 раза в сутки внутрь 7-10 дней (потенциально нефро- и ототоксичен).

Симптоматическая терапия

  • уменьшение интоксикации;
  • устранение синдрома лихорадки;
  • коррекция нарушений водно-электролитного баланса;
  • устранение диспептических нарушений;
  • устранение абдоминального болевого синдрома;
  • антибактериальная терапия бактериальных осложнений.

При неэффективности пероральной регидратации — внутривенное введение растворов при среднетяжелой и тяжелой форме амебиаза, в том числе с осложнениями.

Системные глюкокортикостероиды:

  • при тяжелой форме амебиаза;
  • у пациентов с выраженными проявлениями аллергии.

Антигистаминные — производные пиперазина (цетиризин внутрь) при умеренной аллергии:

  • уртикарная экзантема;
  • отек Квинке;
  • атопический дерматит.

Пробиотические препараты для коррекции нарушений микробиоценоза кишечника:

  • жидкий стул;
  • вздутие живота.

Адсорбирующие кишечные препараты (смектит диоктаэдрический, лигнин гидролизный) при:

  • диарее;
  • метеоризме;
  • флатуленции.

Папаверин и его производные (дротаверин) для купирования абдоминального болевого синдрома.

При осложнениях:

  • абсцесс печени;
  • абсцесс легких;
  • абсцесс головного мозга;
  • перитонит и др.

3.3. Иное лечение

Физические методы снижения температуры:

  • при фебрильной лихорадке «красного типа»;
  • не рекомендованы при фебрильной лихорадке «белого типа» у детей с бледностью, похолоданием конечностей – основание для парентеральных миотропных спазмолитиков с жаропонижающими.

Физиотерапевтические методы при абдоминальной боли и стихании острого воспаления в толстой кишке.

На различных стадиях течения заболевания необходимо принимать конкретные лекарственные препараты. Для эффективного лечения хронической формы амебиаза и состояния ремиссии показаны амебоциды прямого спектра действия, которые уничтожают просветные разновидности патогенных микроорганизмов.

К данной группе лекарственных препаратов можно отнести Дийодохин и Хиниофон. Последний возможно применять в виде клизм. При остром кишечном амебиазе, а также при различных тяжелых абсцессах печени целесообразнее использовать специальные препараты, негативно воздействующие на амебоциты тканевой формы. Наиболее популярными и эффективными являются Амбильгар, Эмитин и Хинамин.

На разных стадиях развития кишечного амебиаза разрешается назначать комбинированные лекарственные препараты, к числу которых относятся Фурамид и Метронидозол. Применение сильнодействующих антибиотиков показано в основном тогда, когда нужно подавить микробный биоценоз кишечника.

Чтобы восстановить благоприятную микрофлору в кишечнике, обычно используют иммуноглобулиновые препараты, пребиотики и пробиотики. Для купирования колитического синдрома, который наблюдается при обострении амебиаза, рекомендуется использовать различные ферментные препараты (например, Панзинорм или Дигестал).

Вместе с медикаментозной терапией необходимо придерживаться специальной белковой диеты, а также принимать витаминные препараты, которые принимают перорально, поскольку в кишечнике нарушено всасывание.

На начальных стадиях развития амебиаз хорошо поддается лечению при помощи различных лекарственных растений. А некоторые рецепты народной медицины используются вместе с лекарственными препаратами, что позволяет эффективно бороться с заболеванием.

Хорошим лечебным эффектом обладает настой из боярышника или облепихи – для его приготовления используются высушенные плоды, которые необходимо залить кипятком и дать некоторое время настояться (до полного остывания). На 100 г.

сухого сырья нужно взять два стакана кипяченной воды. В качестве альтернативного варианта можно использовать черемуху: 10 г. сухих плодов нужно заварить стаканом кипятка. Рекомендуемая дозировка составляет по 100 мл. настоя три раза в течение дня.

Из спиртовых настоек, которые не воспринимает амеба кишечная, хорошо помогает чесночная настойка. Для ее приготовления потребуется 40-50 г. измельченного чеснока залить 100 мл. водки или этилового спирта.

Настаивать смесь необходимо на протяжении нескольких недель, поместив настойку в темное сухое место. Чесночную настойку рекомендуется принимать внутрь (не более 15-ти капель за один раз), запивая молоком или кефиром.

В некоторых случаях, для лечения амебиаза можно использовать водные настои, в основе которых присутствуют такие растения, как листья подорожника, конский щавель, корень кровохлебки и плоды тмина.

Перед применением растительных настоев целесообразнее проконсультироваться с лечащим врачом, поскольку неконтролируемый прием народных средств может спровоцировать развитие различных осложнений:

  • прорыв абсцессов печени;
  • открытие кишечных кровотечений;
  • перфорация кишечника;
  • развитие внекишечного амебиаза.

Кишечные формы заболевания, в основном, лечатся амбулаторно. Госпитализации подлежат больные с тяжелым течением заболевания и внекишечными проявлениями. При лечении амебиаза кишечника используются просветные и системные амебоциды.

Просветные амебоциды применяются для лечения бессимптомных форм заболевания (носителей). Они назначаются также с целью профилактики рецидивов амебиаза после завершения курса лечения тканевыми амебоцидами.

Просветные амебоциды представлены такими препаратами, как Этофамид (Китнос), Дилоксанид фуроат, Клефамид, Паромомицин. Хорошо переносятся Паромомицин и Дилоксанид фуроат. Дилоксанид фуроат применяется 10 дней 4 раза в сутки по 50 мг.

  • Паромомицин применяется 10 дней 3 раза в сутки по 30 мг.

Рис. 25. Паромомицин и Дилоксанид фуроат применяются при лечении бессимптомных форм заболевания.

Системные тканевые амебоциды используются для лечения симптомного (инвазивного) амебиаза и абсцессов любой локализации. Представителями этой группы являются 5-нитроимидазолы. Метронидазол и Тинидазол являются препаратами выбора.

При кишечном амебиазе применяется один из следующих препаратов:

  • Метронидазол (Флагил, Трихопол) применяется 10 дней по 750 мг три раза в сутки.
  • Тинидазол (Фасижин, Тиниба) применяется 2 — 3 дня в один прием по 50 мг/кг детям до 12-и лет и по 2 гр. — старше 12-и лет.
  • Орнидазол (Тиберал) применяется 3 дня в два приема по 40 мг/кг детям до 12-и лет и по 2 гр. в сутки — старше 12-и лет.
  • Секнидазол применяется 3 дня в один прием по 30 мг/кг детям до 12-и лет и по 2 гр. в сутки — старше 12-и лет.

При невозможности предотвращения повторных заражений просветные амебоциды применять нецелесообразно. Они назначаются только по эпидемическим показаниям.

Рис. 26. Метронидазол и Тинидазол являются препаратами выбора при лечении амебиаза.

Мощным противопаразитарным действием обладает Дегидроэметин дигидрохлорид. После завершения курса при лечении амебного абсцесса печени назначается Хлорохин.

  • Дегидроэметин дигидрохлорид вводится внутримышечно 4 — 6 дней.
  • Хлорохин по 600 мг в сутки два дня и далее по 300 мг 2 — 3 недели.

После проведения курса лечения системными тканевыми амебоцидами с целью окончательного уничтожения амеб назначаются просветные амебоциды Этофамид или Паромомицин.

  • Паромомицин применяется 5 — 10 дней по 0,5 г в 2 приема.
  • Этофамид применяется 5 — 7 дней по 0,6 г в 2 приема.

Антибиотики при лечении амебиаза назначаются в случае непереносимости метронидазола и при развитии такого осложнения заболевания, как перфорация кишечника с последующим развитием перитонита. Из антибактериальных препаратов применяются Тетрациклин и Эритромицин.

  • Тетрациклин применяется 10 дней 4 раза в сутки по 250 мг.
  • Эритромицин применяется 10 дней 4 раза в сутки по 500 мг.

Для ускорения элиминации патогенных амеб применяется Энтеросептол (йодхлороксихинолин).

Средства, которые действуют на простейших, находящихся непосредственно в кишечнике. К ним относят антибиотики тетрациклин и окситетрациклин; дийодохин и хиниофон. При кожной форме используют мазь с химиофоном.

Препараты для лечения амебиаза в острой и внекишечной форме. Простейшие могут находиться в слизистых кишечника, поэтому применяются лекарства, которые имеют свойство накапливаться в слизистых и уничтожать тканевые формы возбудителя.

Диагностика внекишечного амебиаза

Внекишечные формы амебиаза составляют около 5%. Различают амебиаз печени, перикарда и селезенки, бронхолегочный, церебральный, мочеполовой и кожный амебиаз. При заболевании во внутренних органах образуются абсцессы — единичные и множественные.

Амебиаз печени

Амебиаз печени имеет острое, подострое и хроническое течение, протекает в виде абсцесса печени или амебного гепатита. Заболевание возникает как в период острого кишечного амебиаза, так и спустя месяцы и даже годы после него.

Амебиаз - клинические рекомендации - МирВрача

В 30 — 40% выявить признаки поражения кишечника у больного не удается. Амебы в кишечнике выявляются у каждого пятого больного. Мужчины болеют в 24 раз чаще женщин. Каждый четвертый больной погибает от осложнений заболевания.

Рис. 13. На фото амебный абсцесс печени.

Профилактика

Чтобы исключить вероятность распространения инфекции, необходимо обеспечить надлежащую санитарную охрану и экологию окружающей среды.

Общие подходы к профилактике

Изоляция больного до полного клинического выздоровления (2-3 недели) и стойкого исчезновения дизентерийной амебы из испражнений:

  • в домашних условиях;
  • в отдельном боксе стационара;
  • в госпитальной палате с детьми, болеющими амебиазом.

После клинического выздоровления ребенок допускается в образовательную организацию без противоэпидемических ограничений.

В очаге амебиаза проводится комплекс противоэпидемических мероприятий.

Амебиаз - клинические рекомендации - МирВрача

Обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода.

Контактные лица:

  • паразитологическое исследование фекалий,
  • без карантинно-изоляционных мероприятий.

Специфическая профилактика амебиаза не разработана.

Диспансерное наблюдение:

  • при кишечной форме 6 мес.,
  • при внекишечной 12 мес.,
  • при остаточных явлениях после оперативного вмешательства 2 – 3 года.  

Наблюдение включает:

  • осмотр инфекциониста.
  • хирург, гастроэнтеролог и др. специалисты — по показаниям.
  • лабораторное обследование (исследование фекалий, серология при необходимости) 1 раз в 3 мес.

Основу профилактики амебиаза составляют мероприятия по улучшению материально-бытовых условий населения и безопасности пищевых продуктов, качественное водоснабжение, предупреждение фекального загрязнения окружающей среды, своевременное выявление и адекватное лечение больных и носителей, проведение в полной мере противоэпидемических мероприятий в очаге, санитарное просвещение.

Работники общепита и водоснабжения подлежат периодическим медицинским осмотрам.

Категорически запрещено допускать к работе на предприятиях общественного питания носителей просветных форм и цист.

На пищевых предприятиях следует постоянно проводить борьбу с мухами, муравьями и тараканами.

В очагах заболевания проводится дезинфекция.

Тщательное и частое мытье рук, употребление в пищу термически обработанных продуктов и мытых под проточной водой овощей и фруктов.

Рис. 27. Амебиаз считается одним из заболеваний «грязных рук».

Заключается, прежде всего, в соблюдении санитарных норм, частом мытье рук. В группу риска попадают люди, проживающие в плохих условиях, работники канализаций, парников, теплиц, те, кто работают с продуктами питания, лица которые побывали в субтропическом климате, например Мексике или Индии. В этих странах плохо налажена система водоснабжения, и амебиаз широко распространён.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Информация о паразитах
Adblock
detector