Медицинское обследование головы и шеи

II. Собственно свойства пульса.

1.
Определение синхронности и одинаковости
пульса на лучевых артериях:
врач охватывает левой рукой левую руку
больного выше луче-запястного сустава,
а левой рукой — правую руку, так чтобы
кончики II-IV пальцев обследующего были
расположены на передней поверхности
лучевой кости обследуемого между
наружным ее краем и сухожилиями сгибателей
кисти, а большой палец и ладонь
располагаются на тыльной стороне
предплечья.

При этом надо стремиться к
тому, чтобы положение рук было удобным
как для врача, так и для больного.
Сосредоточив внимание на ощущениях в
кончиках пальцев, врач устанавливает
их в положение, в котором обнаруживается
пульс, и определяет синхронность
возникновения пульсовых волн на обеих
артериях (т. е.

У
здорового человека пульс на обеих
лучевых артериях синхронный и одинаковый.
У больных с резко выраженным стенозом
левого атроивен-тикулярного отверстия
из-за расширения левого предсердия и
сдавления левой подключичной артерии
пульсовая волна на левой лучевой артерии
(при сравнении с правой) бывает меньшей
величины и запаздывает.

При синдроме
Такаясу (облитерирующий артериит ветвей
дуги аорты) пульс на одной из артерий
может вообще отсутствовать. Неодинаковый
и несинхронный пульс называется pulsus
differens.

Если
пульс синхронный и одинаковый, остальные
свойства пульса определяют, пальпируя
одну руку.

trusted-source

2.
Ритм пульса:
определяют, возникают ли пульсовые
волны через равные (ритмичный пульс)
или через неравные интервалы времени
(аритмичный пульс). Появление отдельных
пульсовых волн, меньших по величине,
возникающих раньше обычного времени,
вслед за которыми имеется более длительная
(компенсаторная) пауза, свидетельствует
об экстрасистолии.

3.
Частота пульса:
если пульс ритмичный, пульс считают в
течение 20 или 30 секунд. Затем определяет
частоту пульса в 1 мин, умножив полученную
величину соответственно на 3 или 2. Если
пульс неритмичный, его считывают в
течение, как минимум, одной минуты.

4.
Напряжение пульса:
рука врача устанавливается в типичное
положение. Проксимально расположенным
пальцем постепенно придавливают артерию
к лучевой кости. Пальцем, расположенным
дистально, улавливаем момент прекращения
пульсации артерии.

О напряжении пульса
судят по тому минимальному усилию,
которое пришлось приложить, чтобы
проксимально расположенным пальцем
полностью передавить артерию. При этом
пальцем, расположенным дистально,
необходимо уловить момент прекращения
пульсации.

Напряжение пульса зависит
от систолического артериального давления
— чем оно выше, тем пульс напряженней.
При высоком систолическом артериальном
давлении пульс твердый, при низком
давлении – мягкий.

5.
Наполнение пульса:
исследующий устанавливает руку в
типичное для исследования пульса
положение. На первом этапе пальцем,
расположенным на руке обследуемого
проксимально, полностью передавливаем
артерию до прекращения пульсации.

Момент
прекращения пульсации улавливаем
пальцем, расположенным дистально. На
втором этапе приподнимаем палец до
уровня, когда подушечка пальпирующего
пальца будет едва ощущать пульсацию.

О
наполнении судят по тому расстоянию,
на которое нужно приподнять передаливающий
палец для восстановления исходной
амплитуды пульсовой волны. Это
соответствует полному расправлению
артерии.

Наполнение пульса, таким
образом, определяется диаметром артерии
в момент пульсовой волны. Оно зависит
от ударного объема сердца. При высоком
ударном объеме пульс полный, при низком
— пульс пустой.

Медицинское обследование головы и шеи

6.
Величина пульса:
исследующий устанавливает правую руку
в типичное для исследования положение.
Затем средним (из трех пальпирующих)
пальцем придавливает артерию к лучевой
кости до ее полного пережатая (дистально
расположенным пальцем проверяет это)
и, сосредоточив внимание на ощущении в
проксимально расположенном пальце,
определяет силу пульсовых толчков.

7.
Форма пульса:
установив правую руку в типичное для
пальпации пульса положение и сосредоточив
внимание на ощущении в кончиках
пальпирующих пальцев, исследующий
должен определить скорость подъ­ема
и спада пульсовой волны.

Форма пульса
зависит от тонуса артерий и скорости
их систолического заполнения: при
снижении тонуса сосудов и при
недостаточности клапанов аорты пульс
становится быстрым, при повышении же
тонуса сосудов или их уплотнении пульс
становится медленным.

8.
Равномерность пульса:
сосредоточив внимание на ощущении в
кончиках пальцев пальпирующей руки,
врач должен определить, одинаковы ли
пульсовые волны. В норме пульсовые волны
одинаковы, т.е.

пульс равномерный. Как
правило, ритмичный пульс является
равномерным, аритмичный пульс –
неравномерным. Выделяют следующие
разновидности неравномерного пульса:
а) альтернирующий пульс; б) парадоксальный
пульс; в) дикротический пульс; г)
бигеминальный пульс.

а)
Альтернирующий пульс.
Характеризуется чередованием сильной
и слабой пульсовых волн. Такой пульс
является симптомом слабости миокарда
левого желудочка. Слабость миокарда
обуславливает большой разброс объема
крови, выбрасываемой в аорту во время
разных систол.

Для того чтобы уловить
альтернацию пульса необходимо выполнять
два правила: 1 – пальпировать нужно
нежно; 2 – больной должен дышать неглубоко,
чтобы исключить изменчивость пульса в
результате дыхания.

б)
Парадоксальный пульс.
При нем пульсовые волны на вдохе
уменьшаются, на выдохе увеличиваются.
Объясняется это тем, что больных с
некоторыми заболеваниями во время вдоха
происходит уменьшение ударного объема
и снижение систолического АД.

в)
Дикротический пульс.
При этой разновидности пульса выявляется
две пульсовые волны, причем вторая,
меньшая по амплитуде волна, возникает
после закрытия створок аортального
клапана, т.е. в диастолу.

Дикротический
пульс иногда выявляется у здоровых
людей с выраженной гипотонией и сниженным
общим периферическим сопротивлением.
Чаще эта разновидность пульса выявляется
при тяжелой сердечной недостаточности
или при гиповолемическом шоке.

г)
Бигеминальный пульс.
Наблюдается при нарушении ритма сердца,
при котором за каждым нормальным
сокращением сердца следует экстрасистола
с последующей компенсаторной паузой.
В результате нормальной систолы возникает
обычная для больного пульсовая волна,
в результате последующей экстрасистолы
— пульсовая волна меньшей величины.

9.
Дефицит пульса:
исследующий определяет частоту пульса,
а его помощник одновременно аускультативно
подсчитывает число сердечных сокращений
за одну минуту. Если частота сердечных
сокращений больше, чем частота пульса,
имеется дефицит пульса.

Заканчивают
исследование сосудов последовательной
пальпацией остальных артерий: сонных,
височных, плечевых, локтевых, бедренных,
подколенных, задних берцовых, тыльных
артерий стоп.

Исследование костей, мышц и суставов

При исследовании конечностей могут быть отмечены изменения кожи, суставов, мышц, нарушения пропорциональности по отношению к туловищу, деформации, как это наблюдается при акромегалии, синдроме Марфана и других, преимущественно наследственных заболеваниях.

Осмотр и ощупывание суставов целесообразно проводить в определенной последовательности, начиная с симметричных суставов верхних конечностей, затем нижних конечностей, после чего обследуются суставы головы, шеи, туловища.

Ременная мышца шеи

Изменения каждого сустава должны быть описаны с указанием общего вида (наличие припухлости, деформации, дефигурации), наличия гиперемии и гипертермии кожных покровов над ним, высыпаний (в том числе узелкового характера), болезненности при пальпации и движениях, объема движений.

При некоторых типах артритов обычно поражаются определенные суставы: так, при подагре наиболее частым и типичным является острое воспаление суставов большого пальца стопы.

Припухлость суставов проявляется за счет воспалительного отека в синовиальной оболочке и мягких тканях, окружающих сустав, иногда вследствие выпота в полости сустава. При хроническом течении артрита грубые изменения синовиальной оболочки и периартикулярных тканей приводят к изменениям формы сустава (к так называемой дефигурации сустава).

Под деформацией сустава в отличие от дефигурации понимают стойкое изменение его формы за счет костных разрастаний, деструкции суставных концов костей, развития анкилозов, например узлы Гебердена (изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов, выраженные деформации кисти при ревматоидном артрите).

малиново-красный, практически безболезненный отек суставов пальцев характерен для псориатического артрита, гиперпигментация кожи над пораженными суставами появляется при неблагоприятном течении ревматоидного артрита.

Если иметь в виду костно-мышечную систему в целом, то, помимо указанных явлений, следует назвать признаки судорожного синдрома: ригидность затылочных мышц (симптом Кернига), тонические и клонические судороги в области скелетных мышц, различного рода гиперкинезы и другие признаки, в основном детально рассматриваемые в курсе неврологии, хотя причиной их возникновения могут быть и различные нарушения гомеостаза (прежде всего электролитные, а также эндогенные интоксикации) при заболеваниях почек, печени, при гипоксии.

Подкожная мышца шеи (platysma)

Отдельно следует обращать внимание на боли в позвоночнике, которые могут быть проявлением остеопороза, метастазов, опухолей, а также воспалительного процесса (например, боли в нижних отделах при болезни Бехтерева).

Особо нужно отметить пальцы в виде так называемых барабанных палочек, которые могут быть обнаружены и на руках, и на ногах. Возможно побеление пальцев рук с ощущением онемения в связи со спазмом сосудов, что наблюдается при болезни Рейно.

асимметрию и отсутствие ее над одной из артерий (например, a. dorsalis pedis при атеросклеротическои окклюзии), наличие узелковых утолщений (признак тяжелого васкулита — узелкового периартериита).

затруднения при вставании, как и при подъеме по лестнице, весьма характерны для дерматомиозита. Различные нарушения чувствительности, сопровождаемые болями, а также силы мышц встречаются при поражении периферической и центральной нервной системы, что выявляется с помощью специальных приемов.

Специально следует обратить внимание на важность выявления уже при общем осмотре ряда признаков, которые традиционно рассматриваются как маркеры злоупотребления алкоголем. К ним относят своеобразный багрово-синюшный цвет лица, особенно носа, инъецированные склеры, значительное увеличение околоушных слюнных желез (гигантский паротит), избыточная масса тела или, наоборот, ее значительный дефицит, контрактура Дюпюитрена (уплотнение ладонного апоневроза с ограничением разгибания пальцев рук), обильный сосудисто-капиллярный рисунок кожи верхней части туловища.

Поскольку алкогольная этиология ряда внутренних заболеваний весьма реальна (хронический гепатит и цирроз печени, хронический панкреатит с синдромом нарушенного всасывания, хронический гломерулонефрит, поражения миокарда с аритмиями и застойной сердечной недостаточностью и т.п.

Исследование печени

Печень
расположена в правом подреберье, в
подложечной области и отчасти в левом
подреберье, непосредственно под куполом
диафрагмы и занимает поперечное
положение. Она прикрыта в большей своей
части костным скелетом грудной клетки.

ОСМОТР

При
значительном увеличении печени может
наблюдаться выпячивание правого
подреберья и подложечной области.
Следует проверить наличие (или отсутствие)
пульсации брюшной стенки в области
правого подреберья, а также выраженность
и расположение венозного рисунка на
брюшной стенке.

Исследование почек

Почки
прилежат к задней брюшной стенке,
располагаясь по бокам позвоночника на
высоте последних двух грудных и двух
поясничных позвонков. Правая почка
расположена несколько ниже левой.

А
верхние их полюсы ближе друг к другу,
чем нижние. Будучи хорошо фиксированы,
почки, однако, не являются абсолютно
неподвижными: при каждом дыхательном
сокращении диафрагмы они опускаются
книзу, а при расслаблении ее во время
выдоха поднимаются кверху. Респираторные
движения почек колеблются в пределах
2-3 см.

ОСМОТР

Грудино-ключично-сосцевидная мышца (m. sternocleidomastoideus)

При значительном
увеличении почки (гидронефроз, эхинококк,
по-ликистоз, злокачественное
новообразование) или при воспалительном
процессе в околопочечной клетчатке
может обнаруживаться выпячивание
поясничной области и нарушаться симметрия
обеих ее половин.

Осмотр губ и полости рта

Позволяет выявить особую «пузырьковую» сыпь на них (herpes labialis). Пузырьки величиной с булавочную головку, чаще с прозрачным содержимым, могут появляться также у основания носа, изредка на лбу.

Герпетическая сыпь характерна для вирусного поражения, нередко сопутствующего тяжелым заболеваниям (довольно типично его возникновение при крупозной пневмонии; к герпетическим осложнениям очень склонны больные с заболеванием почек).

При осмотре полости рта можно обнаружить изменения зубов, их отсутствие, распространенный кариес. Наклонность к поражению десен и расшатывание зубов наблюдаются иногда при сахарном диабете.

При дальнейшем осмотре можно отметить повышенную сухость слизистой оболочки («сухой синдром»), наличие изъязвлений (афтозный стоматит при грибковом поражении, авитаминоз), различные высыпания (острые инфекционные заболевания).

Вид языка, обложенность, сглаженность рисунка имеют значение для диагностики болезней желудочно-кишечного тракта, крови. Значительное увеличение языка (макроглоссия) наблюдается при амилоидозе и может затруднять жевание и глотание, хотя чаще последнее изменено в связи с поражением мышц глотки и верхней части пищевода (дерматомиозит, склеродермия).

Величина миндалин, их вид, наличие гнойных пробок позволяют сделать заключение о хроническом тонзиллите, возможном обострении очаговой инфекции в этой области.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Осмотр и пальпация грудной клетки Осмотр грудной клетки

Осмотр грудной
клетки позволяет определить:

  1. Форму грудной
    клетки

  2. Тип грудной клетки

  3. Симметричность
    грудной клетки

  4. Симметричность
    дыхательных экскурсий грудной клетки

  5. Дыхательную
    экскурсию грудной клетки.

  6. Показатели дыхания
    (дыхание через нос или через рот; тип
    дыхания; частота, глубина и ритм дыхания)

Форма грудной
клетки:

    1. правильная

    2. неправильная
      (при заболеваниях легких, плевры, а
      также при рахите, травме грудной клетки
      и позвоночника, туберкулезе костей).

Признаки, позволяющие
определить тип грудной клетки:

    1. соотношение
      переднезаднего и бокового размеров;

    2. состояние над- и
      подключичных ямок;

    3. угол соединения
      рукоятки и тела грудины (angulusLudovici);

    4. величина
      эпигастрального угла;

    5. направление ребер
      в боковых отделах грудной клетки;

    6. состояние
      межреберных промежутков;

    7. прилегание лопаток
      к грудной клетке.

Выделяют
физиологические(нормальные) ипатологические типыгрудной клетки.

Глубокие мышцы шеи

Физиологическиетипыгрудной клетки: нормостеническая,
астеническая и гиперстеническая
наблюдаются при соответствующих типах
телосложения.

нормостенический
типнаблюдается у лиц нормостенического
телосложения, переднезадние размеры
грудной клетки находятся в правильном
соотношении с боковыми размерами, над-
и подключичные ямки умеренно выражены,
лопатки неплотно прилегают к грудной
клетке, ребра в боковых отделах имеют
умеренно косое направление, надчревный
угол прямой;

астенический
типнаблюдается у лиц астенического
телосложения. Грудная клетка удлиненная
за счет уменьшения переднезаднего
размера, иногда плоская, над- и подключичные
пространства западают, ребра в боковых
отделах приобретают более вертикальное
положение, лопатки отстают от грудной
клетки, мышцы плечевого пояса развиты
слабо, иногда край Х ребра свободен и
легко определяется при пальпации,
надчревный угол острый;

гиперстенический
типнаблюдается у лиц гиперстенического
телосложения. Грудная клетка укорочена,
переднезадние размеры приближаются к
боковым, надключичные ямки сглажены,
ребра в боковых отделах приобретают
горизонтальное направление, межреберные
промежутки сужены, лопатки плотно
прилегают к грудной клетке, надчревный
угол тупой;

эмфизематозная(бочкообразная) грудная клетка
характеризуется тем, что размеры
переднезаднего и бокового диаметров
приближаются друг к другу, происходит
выбухание в заднебоковых отделах,
вследствие чего по форме грудная клетка
напоминает бочку – она широкая и
короткая.

Ребра располагаются
горизонтально; межреберные промежутки
увеличены; над- и подключичные ямки
сглажены, нередко в надключичных областях
имеется выраженное выбухание; лопатки
очень тесно прилегают к грудной клетке,
вследствие чего почти не контурируются;

паралитическая
грудная клетка напоминает астеническую.
Она удлинена, уплощена, переднезадние
размеры значительно меньше поперечных.
Наряду с признаками, типичными для
астенической грудной клетки, наблюдается
асимметричное расположение ключиц,
лопаток, неодинаковое западение
надключичных ямок, выраженная атрофия
мышц грудной клетки.

Паралитическая
грудная клетка определяется у больных
туберкулезом, хроническими заболеваниями
легких, плевры, сопровождающимися
сморщиванием легочной ткани, при синдроме
Марфана, у истощенных людей;

рахитическаягрудная клетка (килевидная, «куриная
грудь») характеризуется резким увеличением
передне-заднего размер за счет выступающей
вперед в виде киля грудины, а также
наличием четкообразных утолщений на
местах перехода реберных хрящей в кость
(«рахитические четки»);

воронкообразнаягрудная клетка имеет воронкообразное
вдавление или углубление в нижней трети
грудины, в области мечевидного отростка.
Такая форма грудной клетки наблюдается
у сапожников-подростков вследствие
постоянного давления колодки, упирающейся
в нижнюю часть еще податливой грудины
(«грудь сапожника»), а также может быть
связана с ее неправильным, аномальным
развитием;

ладьевиднаягрудная клетка имеет ладьевидное
продолговатое вдавление в средней и
верхней частях грудины. Наблюдается
она при сирингомиелии — редком заболевании
спинного мозга;

кифосколиотическаягрудная клетка связана с искривлением
позвоночника кзади (кифоз) и в сторону
(сколиоз). Причиной деформации позвоночника
могут быть травмы, аномалии развития,
рахит, туберкулезное поражение костей.

Симметричность
правой и левой половины грудной клетки.

В норме обе половины
имеют одинаковые размеры.

Уменьшение объемаодной половины грудной клетки наблюдается
при обтурационном ателектазе (спадении
легких), пневмосклерозе (вследствие
сморщивания легочной ткани), фибротораксе,
оперативном удалении части или целого
легкого. Уменьшение объема грудной
клетки лучше заметно при глубоком вдохе.

Увеличение объемаодной половины грудной клетки отмечается
при скоплении в полости плевры жидкости
(гидроторакс, экссудативный плеврит)
или газа (пневмоторакс) и лучше заметно
на выдохе.

Следует обратить
внимание на движение углов лопатки во
время глубокого вдоха и выдоха. Асимметриядыхательных экскурсий может быть
вследствие плевритов, оперативных
вмешательств, сморщивания легкого.

Дыхание через
нособычно наблюдается у здорового
человека. Дыхание через рот наблюдается
при патологических состояниях в полости
носа (ринит, этмоидит, полипоз, искривление
носовой перегородки).

Тип дыхания:

    1. грудной — обычно
      наблюдается у женщин;

    2. брюшной
      (диафрагмальный) — у мужчин;

    3. смешанный — иногда
      у пожилых.

Частота(число
дыханий в 1 минуту) определяется путем
подсчета числа дыхательных движений в
1 минуту незаметно для больного, для
чего необходимо расположить руку на
поверхности грудной клетки.

У здорового человека
число дыханий в 1 минуту 16-20.

    1. Учащение числа
      дыханий свыше 20 в 1 минуту (тахипноэ)
      наблюдается при уменьшении дыхательной
      поверхности легких (воспаление, спадение
      альвеол вследствие гидроторакса или
      пневмоторакса, выключение части легких
      из дыхания), при наличии препятствий
      для нормальной глубины дыхания (асцит,
      метеоризм, перелом ребер, заболевания
      диафрагмы и т.д.).

    2. Урежение числа
      дыханий менее 16 в 1 минуту (брадипноэ)
      отмечается при угнетении дыхательного
      центра, которое возникает из-за повышения
      внутричерепного давления (менингит,
      кровоизлияние в мозг, опухоль и др.);
      при интоксикации (коматозные состояния,
      инфекции и др.); при обструктивных
      процессах (бронхиальная астма,
      хронический обструктивный бронхит,
      эмфизема легких).

Глубинадыхания
определяется по объему вдыхаемого и
выдыхаемого воздуха при обычном,
спокойном состоянии. У здорового человека
дыхание средней глубины. Поверхностное
дыхание часто сочетается с патологическим
учащением дыхания, а глубокое дыхание,
наоборот, связано в большинстве случаев
с патологическим его урежением.

Иногда
глубокое редкое дыхание сопровождается
громким шумом. Оно получило название
большого глубокого шумного дыхания
Куссмауля и наблюдается при диабетической,
уремической, печеночной комах, вследствие
значительного изменения чувствительности
дыхательного центра.

Ритмдыхания
— у здорового человека наблюдаются
равномерные дыхательные движения.
Нарушение ритма дыхания часто связано
с уменьшением чувствительности
дыхательного центра, которое наблюдается
при тяжелых патологических процессах
в головном мозге (острое и хроническое
нарушение мозгового кровообращения,
отек мозга, менингит), реже при токсическом
влиянии на дыхательный центр (при
диабетической, уремической, печеночной
комах).

Неритмичное или периодическое
дыхание характеризуется появлением
периодов задержки дыхания (апноэ).
Возникновение периодического дыхания
объясняется понижением возбудимости
дыхательного центра, для восстановления
которой необходимо увеличение в крови
количества углекислоты, что происходит
во время паузы.

    1. Дыхание Биотахарактеризуется ритмичными, одинаковой
      глубины дыхательными движениями,
      которые чередуются примерно через
      равные интервалы времени с дыхательными
      паузами (от нескольких секунд до
      полминуты).

    2. Дыхание
      Чейна-Стокса
      характеризуется
      постепенным нарастанием амплитуды
      дыхательных движений, которые, достигнув
      максимума, постепенно снижаются и
      заканчиваются паузой (от нескольких
      секунд до одной минуты).

    3. Дыхание Грокка(волнообразное дыхание) — напоминает
      по форме дыхание Чейна-Стокса, с той
      лишь разницей, что вместо дыхательной
      паузы отмечается слабое поверхностное
      дыхание с последующим нарастанием и
      снижением глубины дыхательных движений.
      Волнообразное дыхание рассматривается
      как проявление более ранней стадии
      тех же патологических процессов,
      которые вызывают дыхание Чейна-Стокса.

Определение
дыхательной экскурсии грудной клеткипроводится путем измерения сантиметровой
лентой окружности грудной клетки при
спокойном дыхании, на высоте максимального
вдоха и выдоха, при этом лента сзади
располагается на углах лопаток, а спереди
— у места прикрепления четвертых ребер
к грудине.

Дыхательная экскурсия грудной
клетки определяется как разность между
показателями на вдохе и выдохе и
составляет 6-8 см. Она уменьшается при
наличии плевральных наложений (после
перенесенного плеврита), пневмонии, при
эмфиземе легких, ожирении и др.

Осмотр лица

Лицо, выражение лица, как уже упоминалось, часто отражают душевное состояние человека, различные болевые ощущения. Страдальческое выражение лица возможно у больных с сильными труднопереносимыми болями.

Лицо Гиппократа — серое, с заостпившимися чертами, запавшими глазами, каплями холодного пота на лбу — наблюдается у больных с так называемым «острым животом» (например, перитонит, прежде всего связанный с прободением язвы желудка).

Значительно меняется лицо при различных эндокринных заболеваниях (синдром Кушинга, микседема, акромегалия), болезнях почек (типичная отечность, прежде всего век, на фоне бледной окраски кожи).

Своеобразное лицо у больных с дерматомиозитом (параорбитальные отеки с гиперемией), склеродермией (характерное маскообразное лицо описано И. С. Тургеневым в «Записках охотника»), системной красной волчанкой (симптом «бабочки»).

Своеобразные изменения лица, прежде всего глаз, отмечаются при тиреотоксикозе (экзофтальм, или пучеглазие; смещение глазного яблока вперед). Выявление некоторых глазных признаков имеет диагностическое значение.

Например, расширение зрачков (мидриаз) наблюдается при отравлении атропином, неравномерность диаметров зрачков (анизокория) — при поражении центральной нервной системы, опущение верхнего века (птоз) — при нарушении функции мышцы, поднимающей веко. В области век возможно появление желтоватых, слегка возвышающихся пятен — ксантом.

Важно оценить состояние роговицы и конъюнктивы, выявить признаки выраженной сухости, ощущения песка в глазах (ксерофтальмия), что нередко сочетается с нарушением процесса образования слез и другими признаками «сухого синдрома» (синдром Шегрена).

При обычном осмотре конъюнктивы можно обнаружить ее бледность (выраженная анемия), наличие сети капилляров (злоупотребление алкоголем), точечные геморрагии (пятна Ослера — Лукина при подостром инфекционном эндокардите), гранулематозные высыпания (саркоидоз) и др.

Большое значение имеет специальное офтальмологическое исследование, необходимое для выявления ряда важных диагностических признаков, таких как катаракта хрусталика при сахарном диабете, увеит и иридоциклит при некоторых вариантах тяжелого ревматоидного артрита, кольцо Кайзера — Флейшера при гепатоцеребральной дистрофии (болезнь Вильсона — Коновалова), а также разнообразные изменения глазного дна (сетчатки) — очаги кровоизлияний, дистрофии, состояние диска зрительного нерва (отек и нечеткость границ последнего — весьма характерный признак злокачественной артериальной гипертензии), кровеносных сосудов (степень спазма артерий и расширения вен).

Старые мастера живописи нередко на своих картинах изображали людей с теми или другими отклонениями во внешнем виде, отражающими врожденную или приобретенную патологию. Несмотря на тяжелое поражение суставов, великий мастер продолжал до конца жизни успешно заниматься живописью, пользуясь кистью, которая привязывалась родственниками к руке художника.

Перкуссия

Методом
перкуссии определяют границы и размеры
печени. Определяют границы абсолютной
печеночной тупости: верхнюю — по 1.
medio-clavicularis
dextra
и по 1. mediana
anterior;
нижнюю – по 1. medioclavicularis
dextra,
no
1. mediana
anterior
и по краю левой реберной дуги.

Для
определения границ абсолютной печеночной
тупости применяют тихую перкуссию. При
этом больной лежит на спине, руки и ноги
вытянуты вдоль туловища, мышцы расслаблены.
Врач сидит или стоит справа от больного.

Перкуссию
начинают с верхней границы по 1.
medioclavicularis
dextra.
Палец-плессиметр кладут на II межреберье
в положение, перпендикулярное вышеназванной
линии. Эта линия проходит через середину
средней фаланги пальца.

Проводится
тихая перкуссия, палец-плессиметр
перемещается по этой линии вниз (по
направлению к печени). При изменении
перкуторного звука с ясного легочного
на тупой перкуссия прекращается,
отмечается граница по краю пальца-плессиметра,
обращенного к ясному легочному
перкуторному звуку (1-я точка).

Нижнюю
границу печени начинают определять по
1. medioclavicularis
dextra.
Палец-плессиметр кладут на живот на
уровне пупка в положение, перпендикулярное
этой линии (линия проходит через середину
средней фаланги пальца).

Проводится
тихая перкуссия, палец-плессиметр
перемещается по этой линии вверх (по
направлению к печени). При изменении
тимпанического перкуторного звука на
тупой перкуссия прекращается, отмечается
граница по краю пальца-плессиметра,
обращенного в сторону тимпанического
звука (3-я точка).

Затем определяется
нижняя граница печени по передней
срединной линии: исходное положение
пальца-плессиметра на уровне пупка в
положении, перпендикулярном линии
(линия проходит через середину средней
фаланги пальца).

Проводится тихая
перкуссия, палец-плессиметр перемещается
по этой линии вверх (по направлению к
печени). При изменении тимпанического
перкуторного звука на тупой перкуссия
прекращается, отмечается граница по
краю пальца-плессиметра, обращенного
к тимпаническому звуку (4-я точка).

Определение
нижней границы печени по краю левой
реберной дуги:
исходное положение пальца-плессиметра
на уровне переднего конца IX ребра в
положении, перпендикулярном левой
реберной дуге (средняя фаланга
пальца-плессиметра расположена
непосредственно по реберной дуге).

Проводится тихая перкуссия, палец-плессиметр
перемещается по реберной дуге в
направлении 2-й точки, при изменении
перкуторного звука на тупой перкуссия
прекращается. Отмечается граница по
краю пальца-плессиметра, обращенному
кнаружи (5-я точка).

После
этого определяют координаты 1, 3, 4 и 5
точек и сантиметровой лентой измеряют
расстояние между 1-й и 3-й точками (1-й
размер), 2-й и 4-й точками (2-й размер), 2-й
и 5-й точками (3-й размер) – размеры печени
по Курлову. Размеры печени у здоровых
людей составляют: 1-й — 9 см, 2-й — 8 см, 3-й —
7см.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector