Клинические проявления малярии

Почему при малярии возникает лихорадка?

Лихорадочный озноб при малярии обусловлен патологией в системе теплообмена. Токсины плазмодиев, а главное, их «обломки» являются чужеродным белком, поэтому изменяют специфическую реактивность организма и дестабилизируют работу центра регуляции тепла в организме.

Минимальное количество возбудителя, способное вызвать симптомы развития малярии, называется пирогенным порогом. Этот порог зависит от уровня иммунитета человека и индивидуальных особенностей организма.

В результате температурной реакции ухудшается циркуляция крови, а это состояние ведет к нарушению питания тканей, изменению обмена веществ, а также к застою части крови и развитию в этих областях воспалительного процесса.

Разрушение возбудителем малярии красных кровяных телец ведет к гемолитической анемии. Именно этот процесс вызывает вялость, слабость, одышку, головокружения, склонность к обморокам.

Чужеродный белок ведет к повышению чувствительности тканей (сенсибилизации организма) и развитию аутоиммунной патологии.

Малярия (итал. mala aria — «плохой воздух», ранее известная как «болотная лихорадка») — группа трансмиссивных инфекционных заболеваний, передаваемых человеку при укусах комаров рода Anopheles («малярийных комаров») и сопровождающихся лихорадкой, ознобами, спленомегалией (увеличением размеров селезёнки), гепатомегалией (увеличением размеров печени), анемией. Характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Вызывается паразитическими протистами рода Plasmodium (80-90 % случаев — Plasmodium falciparum).

Малярия ежегодно вызывает около 350-500 миллионов инфицирований и около 1,3-3 миллиона смертей у людей. На районы Африки южнее Сахары приходится 85-90 % этих случаев, в подавляющем большинстве инфицируются дети в возрасте до 5 лет. Смертность, как ожидается, вырастет вдвое на протяжении следующих 20 лет.

Патогенез и патоморфология малярии

В зависимости от способа заражения малярия протекает в виде спорозоитной или шизонтной инвазии. При укусе инфицированным комаром спорозоиты со слюной попадают в кровь, развивается спорозоитна инвазия. Она начинается с фазы тканевой шизогонии, соответствующей инкубационном периода болезни без заметных клинических проявлений. В отдельных случаях шизонтной инвазии (например, при гемотрансфузии, родов) в кровь попадают эритроцитарные формы плазмодия. Шизонтная малярия характеризуется сокращенным инкубационным периодом вследствие отсутствия преэритроцитарной стадии развития паразита.

Клинические проявления малярии связаны с фазой эритроцитной шизогонии и является следствием выхода в плазму крови как продуктов разрушения эритроцитов, так и белковых продуктов жизнедеятельности паразита.

Пароксизмы лихорадки развиваются только тогда, когда паразитемия достигает пирогенного уровня, в зависимости от вида возбудителя составляет несколько десятков или сотен паразитов в 1 мкл крови. Несмотря на то что при тропической малярии цикл шизогонии длится 48 час, приступы лихорадки могут повторяться ежедневно или несколько раз в день вследствие поступления из печени в кровь нового поколения тканевых мерозоитов и начала новой фазы эритроцитарной шизогонии.

Наличие в крови продуктов распада эритроцитов приводит к активизации и гиперплазии ретикулоэндотелия селезенки, печени и костного мозга на фоне угнетения лейкопоэза и тромбоцитопоеза. В тяжелых случаях (при тропической малярии) нарушается микроциркуляция в головном мозге, образуются паразитарные тромбы, что приводит к малярийной коме, а массивный гемолиз эритроцитов — к гемоглобинурийной горячке.

Вследствие неполноценности начального иммунитета в отдельных случаях в течение двух месяцев возможны ранние рецидивы болезни. При четырехдневной малярии часто развивается многолетнее паразитоносительство, которое на фоне ослабления иммунитета может вызывать отдаленные рецидивы болезни даже через десятки лет.

Поздние рецидивы (через 1-2 года) при трехдневной и овале-малярии связаны с активацией «гипнозоиты» тканевой фазы шизогонии. При тропической малярии после окончания периода ранних рецидивов происходит радикальное освобождение организма от возбудителя.

Самым частым путем заражения человека является трансмиссивный. Продолжительность периода инкубации (промежуток между моментом инфицирования и клинической манифестацией) зависит от вида возбудителя. Например:

  • трехдневная малярия – 9-16 суток, иногда, при заражении медленными или спящими формами плазмодия, этот период удлиняется до 8-14 месяцев;
  • для квартаны (четырехдневной малярии) – в среднем 20-25 суток;
  • тропическая малярия – от 8 до 10 суток.

Этиология малярии

Возбудители малярии относятся к типу Protozoa, классу Sporosoa, семьи Plasmodiidae, рода Plasmodium. Известно четыре вида малярийного плазмодия, которые способны вызывать малярию у людей:

  • P. vivax — трехдневную малярию,
  • P. ovale — трехдневную овалемалярию,
  • P. malariae — четырехдневную малярию,
  • P. falciparum — тропической малярией.

Заражение человека зоонозными видами плазмодия (около 70 видов) наблюдается редко. В процессе жизнедеятельности плазмодии проходят цикл развития, который состоит из двух фаз: спорогонии — половой фазы в организме самки комара Anopheles и шизогонии — бесполой фазы в организме человека.

Спорогония

Комары из рода Anopheles заражаются при сосании крови больного малярией или носителя плазмодиев. При этом в желудок комара попадают мужские и женские половые формы плазмодиев (микро-и макрогаметоциты), которые превращаются в зрелые микро-и макрогаметы. После слияния зрелых гамет (оплодотворение) образуется зигота, которая позже превращается в оокинет.

Существует три пути заражения тропической малярией:

  • трансмиссивный тип (через укус малярийного комара);
  • парентеральный (через не обработанные медицинские принадлежности);
  • трансплацентарный (смешанный тип).

Первый путь заражения наиболее распространён.

Клиническая картина периодов

Течение малярии отличается тяжестью клинических симптомов и частыми рецидивами, однако возможны маловыраженные, латентные варианты или осложненные с летальным исходом. Тяжелее всего протекает тропическая малярия у изнуренных плохим питанием или сопутствующими болезнями людей.

Самой частой формой заболевания является малярия vivax. В период продромы (начало заболевания) у пациента может быть неправильная лихорадка без соблюдения характерных интервалов.

Спустя несколько суток устанавливается типичное чередование приступов, в каждом из них различают 3 периода:

  • время озноба – при малярии он развивается внезапно, носит потрясающий характер, длится в среднем около 1,5 или 2 часов;
  • усиление жара – лихорадка до 39-40 градусов, длится от 4 до 10 часов;
  • повышенное отделение пота – температура понижается до субнормальной, больной засыпает.

Как распознать симптомы малярии

Длительность приступа при трехдневной форме болезни обычно около 7-8 часов, при квартане около 12-20 часов. В межприступное время самочувствие человека может оставаться удовлетворительным. При тропической малярии симптомы выражены сильнее, приступы могут повторяться ежедневно и длиться продолжительное время, облегчения больной практически не чувствует.

Периоды развития заболевания

Так как болезнь причислена к полициклическим инфекционным заболеваниям, её течение принято разделять на четыре периода:

  • латентный (инкубационный период);
  • первичный острый период;
  • вторичный период;
  • рецидив инфекции.

Симптомы и признаки малярии

Инкубационный период при трехдневном — 7-21 день, при четырехдневном — 14-42 дня, при тропическом — 6-16 дней, при овале — 7-21 день.

Острое начало. Иногда продромальный период: недомогание, ломота, боли в пояснице, ногах, спине.

Приступы лихорадки длятся до 12 часов. Смена озноба — фаза жара — фаза пота с периодичностью 48- 72 часа.

В межприступном периоде наблюдается улучшение самочувствия. После трех приступов пальпируются печень, селезенка.

Гемолитическая анемия, увеличение билирубина. Слизистые и кожа бледно-желтого цвета.

Лихорадка интермитирующего характера. Затем кожа бледно-желтушного окрашивания.

При тяжелом состоянии могут быть геморрагии. Во время озноба кожа бледная, холодная, во время жара — сухая, горячая, лицо гиперемированное.

При снижении температуры — обильное потоотделение. Возможны одышка, нарушение легочной вентиляции, кровообращения.

При пароксизмах: тошнота, рвота, метеоризм, боли в эпигастральной области. После трех приступов развивается гепатоспленомегалия.

Как распознать симптомы малярии

При тропической форме — диспепсические явления, снижение диуреза. При нефрите — повышение АД, отеки, альбуминурия, может быть ОПН.

При тропической форме может быть гемоглобинурийная лихорадка: снижение диуреза, моча черная или красная. При пароксизмах: головная боль, бред, беспокойство, возбуждение, иногда проявление маниакального или депрессивного параноидального состояния.

Зрачковый рефлекс угасает, больные на внешнее раздражение не реагируют, глаза закрыты, неподвижны. Могут быть менингеальные симптомы и патологические рефлексы, может быть возбуждение.

Возможна кома: заторможенность, глубокий сон.

Высокую лихорадку и озноб сменяет потоотделение. Описана альтернирующая дневная лихорадка, но она редко проявляется.

Головная боль — крайне частый симптом. При сопутствующем нарушении сознания или поведения, а также при судорогах необходимо исключить гипогликемию. Церебральная форма малярии проявляется комой. Кровоизлияние в сетчатку, сонливость и другие неврологические симптомы могут быть ранними проявлениями повреждения мозга при малярии, которое в дальнейшем может прогрессировать.

клинические проявления малярии

Абдоминальные симптомы: анорексия, боль, рвота и диарея.

Малярию вызывает протозойный паразит.

Приступ малярии обычно продолжается 6-10 часов и дольше. В межприступном периоде отмечается сильная слабость. После 3—4 приступов малярийной лихорадки увеличиваются печень и селезенка, иногда развивается миокардиодистрофия, острый транзиторный нефрит и другие патологические изменения органов. В разгар приступов возможны лихорадочный бред, вегетоневрозы и психозы.

Патогенетической основой для формирования специфической клинической симптоматики малярии является эритроцитарная шизогония.

Симптомы малярии человека

Малярия в своем развитии проходит несколько сменяющих друг друга стадий: инкубационную, первичную, вторичную и рецидивирующую. Инкубационный период данного патологического процесса может несколько различаться в зависимости от того, в какой форме протекает это заболевание.

Существует четыре основные формы такой патологии: трехдневная, четырехдневная, тропическая и овале-малярия. Инкубационный период при четырехдневной форме может составлять от двух до пяти недель.

При тропической форме с момента заражения человека до появления первых клинических признаков проходит около двух недель. Две остальные формы характеризуются продолжительностью инкубационного периода от одной до трех недель.

Стоит отметить, что на этой стадии больной человек не отмечает у себя каких-либо симптомов и чувствует себя хорошо.
.

Диагностика малярии

Из лабораторных методов широкого применения приобрела микроскопия толстой капли и мазка крови. Кровь от больных надо брать до начала специфического лечения и повторять исследования при лечении. При микроскопии оценивают как массивность инвазии (количество паразитов в 1 мл крови), что легче обнаружить в толстой капле, так и качественную характеристику (установка вида плазмодия и стадий шизогонии) при исследовании мазка. Паразитов больше в крови на высоте лихорадки, после 2-3-го приступа, хотя результаты исследования часто являются позитивными и в период апирексии. В случае отрицательного результата микроскопического исследования нельзя отбросить диагноза малярии. Исследования следует повторять многократно.

Микроскопическое исследование крови на малярию необходимо проводить не только у больных с подозрением на малярию, но и во всех с лихорадкой неясного генеза.

Вспомогательное значение имеют серологические методы: РИГА, реакция флуоресцирующих антител (РФА), которые чаще применяются в ретроспективной диагностике малярии, а также с целью выявления паразитоносительства у доноров.

Клиническое течение малярии часто может напоминать другие инфекционные и неинфекционные болезни (вследствие этого малярию называли «большой симулянткой»), поэтому дифференцировать ее следует с сепсисом, гриппом, лептоспирозом, висцеральным лейшманиозом, брюшным тифом, бруцеллезом, менингитом, болезнями крови, острым пиелонефритом, крупозной пневмонией…

В первую очередь диагностика малярии складывается из клинической картины данного заболевания, которая включает в себя характерную триаду симптомов: повторяющуюся лихорадку, увеличение печени и селезенки, а также гемолитическую анемию.

Кроме этого, важным моментом в постановке диагноза является эпидемиологический анамнез. В том случае, если заболевший человек не так давно посещал эндемичные районы, вероятность такой патологии существенно возрастает.

Заболевание малярия может подтверждаться лабораторными методами исследования, которые включают в себя микроскопию толстой капли крови, серологические и иммунологические анализы, а также ПЦР-диагностику.

Основана на знании патогенеза, симптомов и динамики инфекционного процесса. Также нужно выяснить, не посещал ли человек за последние 2—3 года в местах, где часто регистрируются случаи этой инфекции; не было ли переливаний крови в течение последних месяцев.

Воздействие на организм

Дифференциальная диагностика малярии должна проводиться с другими болезнями, протекающими с высокой температурой. Например, сыпной тиф, малярия имеют некоторую схожесть клинической картины, но есть отличия, которые позволят провести правильную диагностику.

Особенности сыпного тифа:

  • вызывают микроорганизмы риккетсии;
  • переносят вши и блохи;
  • быстрый подъем температуры в течение суток, жар держится 4–5 дней;
  • пятнистая розовая сыпь на коже живота, высыпания на боковых поверхностях туловища;
  • отсутствие озноба;
  • мелкоточечные кровоизлияния на коже.

В диагностике применяются серологические методы, так как риккетсии выделить из крови очень сложно. Лабораторные тесты становятся положительными на второй неделе заболевания (РСК и реакция Вейля-Феликса).

Малярия — серьёзное заболевание, опасное рецидивами и осложнениями. Нужно знать, как проявляется малярия, и, заметив первые признаки, сразу обратиться к инфекционисту, провести полноценные лабораторные исследования.

Лечение противомалярийными препаратами должно быть начато как можно раньше. При наличии осложнений помощь окажут специалисты соответствующего профиля – кардиологи, неврологи, гематологи.

Диагностика на основании:

  • паспортных данных (место жительства, профессия);
  • жалоб — лихорадка, ее характеристика, периодичность приступов, последовательность появления клинических признаков;
  • анамнеза заболевания, жизни — начало острое, перенесенные заболевания;
  • эпидемического анамнеза — пребывание в районах с тропическим и субтропическим климатом, переливание крови;
  • клинических данных;
  • OAK — анемия, лейкопения, нейтропения, коагулограмма, гемоглобин;
  • микроскопии;
  • ОАМ — протеинурия, цилиндрурия, альбуминурия;
  • серологических исследований: РНИФ, иммуноферментный анализ (ИФА), применяется при обследовании доноров;
  • исследований кислотно-основного состояния;
  • биохимических показателей.

Дифференциальная диагностика — с брюшным тифом, ОРВИ, пневмонией, Ку-лихорадкой, возвратным тифом, пиелитом, пиелонефритом, околопочечным абсцессом, холециститом, холангитом, желчекаменной болезнью, сепсисом, гемолитической желтухой, лейкозами, гриппом, ОКИ, вирусными гепатитами, пневмонией, бруцеллезом, арбовирусными заболеваниями.

Диагностика этого недуга не составляет особенного труда, ввиду своих специфических симптомов. Для уточнения диагноза и назначения корректного курса лечения осуществляется лабораторный анализ крови (позволяет выявить возбудителя).

При подозрении на малярию кровь исследуется двумя методами:

  • иммунологическим;
  • паразитологическим.

Дополнительная лабораторная диагностика малярии должна быть сопряжена с анализом клинической симптоматики, данными эпидемиологической и географической обстановки в данном регионе. Верификация этиопатогенетического варианта малярии может быть достоверной только после получения результатов лабораторного анализа крови.

В качестве лабораторных методов диагностики малярии чаще всего используются паразитологические и иммунологические методики обследования пациента.

Под паразитологическим методом подразумевается гемоскопия (исследование тонкого мазка или толстой капли крови). Достоверным считается обнаружение в препарате крови какой-либо эритроцитарной стадии малярийного плазмодия.

Уровень достоверности паразитологических методов диагностики напрямую коррелирует с уровнем профессионализма лаборанта, проводящего исследование, а также от соблюдения всех тонкостей проведения данного специфического исследования.

При паразитологическом исследовании следует отдавать предпочтение использованию толстой капли крови, так как при данной методике значительно выше процент выявляемости возбудителя малярии, нежели при исследования тонкого мазка.

Вместе с тем, если есть необходимо оценить вид возбудителя – следует исследовать тонкий мазок крови. Кровь для исследования может забираться у пациента или паразитоносителя в любом периоде заболевания, даже при условии полного купирования клинических проявлений в периоде реконвалесценции.

Всемирная ассоциация паразитологов рекомендует исследовать сто полей зрения в анализе толстой капли, причем даже обнаружение возбудителя в первых полях зрения не является основанием для прекращения исследования остальных полей, с целью исключения возможной микст-инфекции.

 Вероятность обнаружения возбудителя в препарате крови напрямую зависит от степени насыщенности циркулирующей крови возбудителем. Так, в паразитологии рассматривается такое понятие как «порог обнаружения», под которым подразумевается минимальное количество паразитов, которое может быть выявлено при анализе крови методом исследования толстой капли.

Средний «порог обнаружения» при малярии составляет пять малярийных плазмодиев на 1 мкл крови. В ситуации, когда паразитемия превышает порог обнаружения используется термин «патентная паразитемия», а когда находится ниже этого уровня – «субпатентная».

В случае, когда у пациента имеются косвенные признаки малярии в виде пребывания в малярийной зоне, гипохромной анемии, наличия пигментофагов в циркулирующей крови, следует исследовать шесть серий толстой капли на протяжении не менее трех суток.

При оформлении заключения лабораторного анализа при малярии обязательно необходимо указывать полное название малярийного плазмодия, а также стадию развития паразита.

В ситуации, когда при лабораторном анализе периферической крови пациента обнаруживаются зрелые трофозоиты и шизонты, следует думать о злокачественной форме малярии.

клинические признаки малярии

Пациенты, проживающие в эндемичных районах, обладают частичным иммунным ответом, поэтому при исследовании их крови чаще всего обнаруживается низкая паразитемия. К ситуациям, осложняющим лабораторную диагностику малярии также относится длительный прием химиопрепаратов, нарушение способа приготовления и окраски препарата крови.

При иммунологических методах лабораторной диагностики малярии обнаруживаются антитела в сыворотке крови, а также растворимые паразитарные антигены. Для обнаружения специфических антител чаще всего используется непрямая реакция иммунофлуоресценции. Новые серологические методы верификации малярии подразумевают использование люминесцирующих иммуноферментных сывороток и моноклональные антитела.

В затруднительных ситуациях, а также при низком уровне паразитемии, следует использовать ПЦР-диагностику, которая является самой достоверной и в то же время дорогостоящей, что ограничивает ее применение.

Методы лечения

Все больные малярией подлежат обязательной госпитализации в инфекционное отделение.Применяют этиотропное лечение с целью:

  1. прекращение острых приступов болезни,
  2. обезвреживание тканевых шизонтов при трехдневной и овале-малярии (радикальное лечение),
  3. обезвреживание гаметоцитов (при тропической малярии).

Во время острых приступов назначают препараты гемошизотропного действия (против эритроцитарных шизонтов). Наиболее широко применяется хингамин (делагил, хлорохин, резохин), который назначают как можно раньше в разовой дозе 1 г (4 таблетки по 0,25 г), через 6-8 ч — повторно 0,5 г. В последующие дни — по 0,5 г в день однократно. При трехдневной и овале-малярии курс лечения длится 3 дня, при тропической и четырехдневной — 5 дней. Детям в первый день хингамин назначают в сутки: до 1 года — 0,05 г, 1-6 лет-0, 125, 6-10 лет — 0,25, 10-15 лет — 0,5 г. В дальнейшем суточную дозу уменьшают вдвое. Гемошизотропным действием обладают также хинин, хлоридин (пириметамин), мефлохин, бигумаль (прогуанил), акрихин, сульфаниламидные препараты, тетрациклины. Если P. falciparum устойчив к хингамину, назначают хинина гидрохлорид по 0,65 г 3 раза в сутки в течение 7 дней, фанзидар (хлоридин сульфадоксин) по 3 таблетки в сутки на протяжении 3 дней, малоприм (хлоридин диафенилсульфон) по 1 таблетке 1 раз в неделю . Больным злокачественными формы тропической малярии хинина гидрохлорид вводят внутривенно капельно (20 мг / кг в сутки в три приема), а при улучшении состояния переходят к переральному введения препарата.

Если при тропической и четырехдневной малярии с помощью гемошизотропных препаратов удается полностью освободить организм от шизонтов, то для радикального лечения трехдневной и овалемалярии требуется назначение единовременно препаратов с гистошизотропным действием (против внеэритроцитарных шизонтов).

Применяют примахин по 0,027 г в сутки (15 мг основания) в 1 — С приема в течение 14 дней или хиноцид по 30 мг в сутки в течение 10 дней. Такое лечение является эффективным в 97-99% случаев.

Гамонтотропным действием обладают хлоридин, примахин. При трехдневной, овале-и четырехдневной малярии гамонтотропное лечения не проводят, поскольку при этих формах малярии гамонты быстро исчезают из крови после прекращения эритроцитарной шизогонии.

Кроме этиотропного широко применяется патогенетическое лечение, особенно в случае тропической малярии. Проводят внутривенные инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов. Назначают гликокортикоиды, антигистаминные препараты, диуретические препараты, если нужно, — средства кардиотонического действия. В случае острой недостаточности почек применяют гемосорбцию, гемодиализ.

Основной целью лечения малярии является прерывание паразитирования плазмодия в теле человека, предотвращение развития осложнений и смертельного исхода, уменьшение резервуара инфекции в природе.

Лечить малярию надо только после подтверждения диагноза лабораторными данными или если есть характерные симптомы и лечение обычными средствами не приносит положительного результата в эндемических очагах заболевания.

Назначается три вида терапии:

  • этиотропная – медикаменты противопаразитарного действия;
  • симптоматическое лечение – устранение основных клинических проявлений и облегчение жизни больных с осложненными формами болезни;
  • уход за пациентом.

Такой патологический процесс является прямым показанием к госпитализации в инфекционное отделение. Больному человеку назначаются постельный режим, употребление большого количества жидкости и инфузионная терапия.

С целью специфического лечения используются препараты группы хинолилметанолы. Они разделяются на тканевые шизонтоциды и гематоциды.

Тканевые шизонтозиды оказывают влияние на тканевую фазу развития малярийного плазмодия. Гематоциды разрушают малярийные плазмодии, находящиеся в эритроцитарной форме.

Продолжительность терапии и сочетание лекарственных средств подбираются каждому больному индивидуально в зависимости от формы заболевания и тяжести его состояния.
.

Для профилактики такого патологического процесса необходимо проводить уничтожение комаров, и использовать средства индивидуальной защиты от них. Кроме этого, до поездки в эндемичные районы рекомендуется использовать курс специфической химиопрофилактики специальными лекарственными средствами.

При резистентности P. vivax к хлорохину используют мефлохин или хинин.

Для лечения хлорохинустойчивых случаев также применяют хинин.

При олигоанурии, азотемии и гиперкалиемии назначают ультрафильтрацию плазмы или гемодиализ.

Общие мероприятия

При своевременно начатом лечении, малярия протекает без существенных осложнений. Какие-либо народные методики или сомнительные таблетки, купленные самостоятельно в аптеке, в этом случае, недопустимы. Промедление может обернуться не только рецидивом заболевания и осложнением в виде других заболеваний, но и летальным исходом.

Наиболее эффективным является медикаментозное лечение. При этом больного обязательно госпитализируют, так как лечение должно проводиться только стационарно и под постоянным контролем медицинских специалистов.

При начальном периоде, как правило, обходятся одними таблетками. Чаще всего применяют Хингамин. Дозировку и частоту приёма врач рассчитывает индивидуально исходя из общего состояния здоровья, веса и возраста больного.

Если таблетки не принесли желаемого результата, и состояние заражённого пациента не улучшилось, назначают препараты, которые вводят внутривенно.

Для лечения недуга могут использоваться и другие таблетки – на основе артемизинина. Но, препараты на основе этого вещества, стоят очень дорого, поэтому в клинической практике для лечения малярийной инфекции они не нашли широкого применения. Однако, такие таблетки наиболее эффективны для лечения даже на поздних стадиях развития патологического процесса.

Единственное лекарство от малярии, имеющим высокую доказательную базу эффективности, это – Хинин, суточная доза которого составляет 1 г, разделенная на три приема, а продолжительность курса терапии в среднем семь суток.

Несмотря на то, что данное лекарственное средство на некоторое время было заменено на Хлорохин, с недавних времен снова стало широко применяться в практике инфекционистов и паразитологов. Вероятно причина данной перемены кроется в развитии мутации малярийных плазмодиев и формировании резистентности к Хлорохину.

В последнее время фармакологами довольно эффективно разрабатываются новые лекарственные препараты, оказывающие губительное влияние на малярийных плазмодиев, основу которых составляет экстракты Artemisia annua (Полыни однолетней), однако их высокая стоимость ограничивает применение данных препаратов.

С 2006 года французскими фармакологами производится крупномасштабное рандомизированное исследование, посвященное изучению клинических эффектов и возможности применения нового препарата, действующим веществом которого является Артемизинин, в лечении малярии.

Каждое применяемое лекарство при малярии нуждается в проверке эффективности с целью выявления резистентности плазмодиев и осуществляется данная проверка методом лабораторного подсчета численности возбудителей.

 Через сутки от начала приема таблетки от малярии при нормальных условиях должно наблюдаться уменьшение паразитемии более чем на 25%, а на третьи сутки показатель концентрации возбудителя в крови не должен быть выше чем 25% от исходного.

 Таблетки от малярии являются неэффективными в ситуации, когда на четвертые сутки после их применения в препаратах крови обнаруживаются возбудители.

Малярия: противомалярийная терапия

Неосложненные, нетяжелые формы малярии, вызванной P. falciparum, у взрослых

Хигнин внутрь, по 600 мг каждые 8 ч, при появлении признаков передозировки хинина (тошнота, шум в ушах, глухота) интервал увеличивают до 12 ч. В течение 5-7 дней до нормализации температуры тела и при отрицательных результатах исследования крови на присутствие возбудителя назначают однократно 3 таблетки фансидара (пириметамин и сульфадоксин) или при устойчивости возбудителя к фансидару (особенно часто наблюдаемой в Восточной Африке) или аллергии на фансидар назначают доксициклин.

Осложненная или тяжелая форма малярии, вызванная P. falciparum, у взрослых

Осложнения малярии

В тяжелых случаях возможно развитие малярийной комы, гемоглобинурийный лихорадки, разрыва селезенки.

Малярийная кома развивается при злокачественных формах болезни, чаще при первичной тропической малярии. Сначала на фоне высокой температуры тела появляются невыносимая головная боль, многократная рвота.

Быстро развивается нарушение сознания, которое проходит три последовательные фазы:

  1. сомноленция — адинамия, сонливость, инверсия сна, больной неохотно вступает в контакт,
  2. сопора — сознание резко заторможена, больной реагирует только на сильные раздражители, рефлексы снижены, возможны судороги, менингеальные симптомы,
  3. комы — обморок, рефлексы резко снижены или не вызываются.

Гемоглобинурийная лихорадка развивается вследствие внутрисосудистого гемолиза, чаще на фоне лечения больных тропической малярией хинином. Это осложнение начинается внезапно: резкий озноб, быстрое повышение температуры тела до 40-41 ° С. Вскоре моча приобретает темно-коричневый цвета, нарастает желтуха, появляются признаки острой недостаточности почек, гиперазотемия.

Летальность высока. Больной погибает при проявлениях азотемической комы. Чаще гемоглобинурийная лихорадка развивается у лиц с генетически обусловленным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, что приводит к снижению резистентности эритроцитов.

Разрыв селезенки происходит внезапно и характеризуется кинжальной болью в верхних отделах живота с распространением в левое плечо и лопатку. Наблюдается резкая бледность, холодный пот, тахикардия, нитевидный пульс, артериальное давление снижается.

В брюшной полости появляется свободная жидкость. Если экстренное оперативное вмешательство не проводится, больные погибают от острой кровопотери на фоне гиповолемического шока.

К другим возможным осложнениям относятся малярийный алгид, отек легких, ДВС-синдром, геморрагический синдром, острая почечная недостаточность и т.д.

Прогноз при своевременном адекватном лечении благоприятный. Общая летальность составляет около 1% за счет тяжелых осложненных форм тропической малярии.

У ослабленных больных могут развиться тяжелые угрожающие жизни последствия малярии, среди которых самыми опасными являются:

  1. Геморрагический синдром – чаще встречается при тропической форме болезни. Бывают легочные, маточные, кишечные, почечные кровотечения, кровоизлияния в мозг и в полости суставов, сыпь геморрагического характера на теле. Они могут произойти из-за повышения капиллярной проницаемости, нарушения сосудистого тонуса, снижения уровня тромбоцитов в результате угнетения функции костного мозга, селезенки, печени.
  2. Судорожный синдром – единичные и многократные судорожные подергивания, клонические или тонические, локальные или генерализованные судороги. Их происхождение может быть связано с тромбозом и ишемией церебральных сосудов, инсультом.
  3. Анурия (нет мочи) – развивается при почечной недостаточности из-за кровоизлияний и (или) некроза паренхимы почек.
  4. Гемоглобинурийная лихорадка – значительное повышение температуры тела и озноб сопровождаются появлением бурой мочи и резким нарастанием желтухи. Это происходит внезапно из-за внутрисосудистого свертывания крови на фоне начала терапии хинином. Смерть может наступить от острой недостаточности почек.
  5. Функциональная несостоятельность всех жизненно важных органов (сердце, легкие, почки, печень и т.д.) – чаще развивается постепенно, в большинстве случаев приводит к гибели больного. Причина – нарушение системы микроциркуляции, образование тромбов, кровотечения в этих органах, расстройства нервной регуляции на фоне интоксикации.
  6. Коматозное состояние – в основе лежит поражение структур головного мозга, тромбоз церебральных сосудов, накопление плазмодиев внутри сосудов и другие процессы, которые дает развивающийся инфекционно-токсический шок. Даже после эффективного лечения могут остаться последствия. Чаще всего такая кома заканчивается смертью больного.
  • гемоглобинурийная лихорадка, осложняется острой почечной недостаточностью, развивается острое внутрисосудистое свертывание;
  • самое грозное — развитие комы, чаще в эндемичных очагах у нелеченых больных;
  • ИТШ — инфекционно-токсический шок — алгид — заканчивается летально. Развиваются гемодинамические нарушения;
  • разрыв селезенки;
  • трехдневная молниеносная;
  • тропическая алгидная малярия.

Профилактика

Профилактика предусматривает своевременное выявление и лечение больных малярией и паразитоносиив, эпидемиологический надзор за эндемическими регионами, проведение химиопрофилактики, широкий комплекс мер по уничтожению комаров (использование лярвицидных средств в местах выплода комаров, имагоцидных — в жилых и хозяйственных помещениях, биологических методов борьбы с личинками комаров — разведение личинкоидних рыбок и др.).

Больных выписывают из стационара после окончания курса этиотропного лечения при условии трехкратного отрицательного результата паразитоскопического исследование толстой капли и мазка крови.

Лицам, выезжающим в эндемичные зоны, проводится индивидуальная химиопрофилактика. С этой целью используют гемошизотропные препараты, чаще хингамин по 0,5 г и раз в неделю, а в гиперэндемичных районах — 2 раза в неделю.

Препарат назначают за 5 дней до въезда в эндемическую зону, во время пребывания в зоне и в течение 8 недель после отбытия. Среди населения эндемичных районов химиопрофилактику начинают за 1-2 недели до появления комаров.

Химиопрофилактику малярии можно проводить также бигумаль (0,1 г в сутки), амодиахин (0,3 г 1 раз в неделю), хлоридина (0,025-0,05 г 1 раз в неделю) и т.д.. Эффективность химиопрофилактики повышается в случае чередования двух-трех препаратов через каждые один-два месяца.

В эндемичных очагах, вызванных хингаминостойкими штаммами малярийных плазмодиев, с целью индивидуальной профилактики используют фанзидар, метакельфин (хлоридин-Ьсульфален). Лицам, прибывшим из ячеек трехдневной малярии, проводится сезонная профилактика рецидивов примахином (по 0,027 г в сутки 14 дней) в течение двух лет.

Для защиты от укусов комаров, применяют репелленты, завесы и тому подобное.

Предложенные мерозоитна, шизонтна и спорозоитна вакцины находятся на стадии испытания.

Прививка против заболевания существует, но требует доработки, так как не является панацеей против всех видов малярии, не создает устойчивого иммунитета, способствует появлению новых разновидностей паразитов в организме привитых, уже имевших в крови плазмодиев. Работы по созданию универсальной вакцины продолжаются. Неспецифическая профилактика малярии сводится к проведению следующих мероприятий:

  • индивидуальная защита от комаров – москитные сетки, закрытая одежда, репелленты;
  • медикаментозные препараты (Хлорохин, Плаквенил, Прогуанил, Примахин или другие) – принимают под врачебным контролем за неделю до поездки в эндемичные районы и в течение полутора месяцев после прибытия;
  • раннее выявление больных, их изоляция и лечение;
  • ликвидация комариных сообществ в местах их выплода инсектицидами, осушение болот.

Решением проблемы может стать создание универсальной вакцины от малярии, а также трансгенных мутаций бесплодных особей комаров, устойчивых к плазмодиям, работы в этом направлении уже активно ведутся в разных странах мира.

Предотвратить болезнь можно, лишь как уничтожая или избавляясь от комаров — переносчиков инфекции, так и воздействуя на возбудителя — паразитический одноклеточный микроорганизм под названием плазмодий.

Если избавиться от комаров бывает весьма затруднительно, то в эпидемически неблагоприятных районах населению рекомендуется защищать себя от кровососущих индивидуально: носить соответствующую одежду, использовать отпугивающие кремы и спреи, лицо закрывать противомоскитной сеткой.

От развития плазмодия внутри организма можно уберечься путем превентивных профилактических мер. Есть специальные препараты, которые применяют, если предстоит поездка в опасные по отношению развития малярии районы. Курс их приема начинают за 2 недели до и через месяц после эпидемически неблагополучного места.

Обычно для профилактики используют те же средства, что и для лечения, однако применяются другие, меньшие дозы и другая схема их приема. В дальнейшем врачи учитывают тот факт, что если какой-то препарат применялся для профилактики и не дал эффекта (то есть человек все равно заболел), то этот медикамент уже бесполезно затем назначать в качестве лекарственного средства.

Комбинации с артемизинином и хинин для профилактики не используются.

Вакцины для предотвращения заражения малярией пока нет, хотя постоянно ведутся активные работы по ее созданию, и уже есть некоторые промежуточные обнадеживающие результаты.

Профилактика малярии требует приёма специальных таблеток. Начать их приём следует за 2 недели до предполагаемого выезда в зону риска. Прописать их может врач-инфекционист. Продолжать приём назначенных таблеток стоит и после приезда (в течение 1–2 недель).

Кроме этого, для профилактики распространения инфекции в странах, где недуг не редкость, проводятся мероприятия по уничтожению малярийных комаров. Окна зданий защищены специальными сетками.

Если вы собрались ехать в такую опасную зону, стоит обзавестись специальной защитной одеждой и не забывать о приёме профилактических таблеток.

Такие меры профилактики практически полностью исключают заражение этой опасной болезнью. В том случае, если наблюдается хотя бы несколько симптомов из вышеописанных, следует незамедлительно обратиться к инфекционисту. Своевременно начатое лечение позволит практически полностью избавиться от заболевания и не допустить развития осложнений.

Профилактические методики, применяющиеся с целью предупреждения возможного распространения малярии, подразумевают применение профилактических медикаментозных средств, уничтожения комаров. Медикаментозная прививка от малярии, к сожалению пока не применяется, однако усилия фармакологов направлены на разработку противомалярийной вакцины.

Фармакологические препараты, которые используются в лечебных целях при малярии применяются и в качестве профилактических лекарственных средств. Курс профилактической терапии подразумевает ежедневный прием противомалярийных средств в половинной лечебной дозе или применение препарата один раз в неделю в лечебной дозировке.

Медикаментозной профилактике при малярии подлежат все лица, посещающие эпидемически опасные регионы с целью предупреждения возможного заражения, в то время, как местное население использует фармакологическую профилактику крайне редко.

Препаратом выбора в осуществлении медикаментозной профилактики малярии считается Хинин еще с XVII века. Современными лекарственными средствами для профилактики малярии являются Мефлохин (расчетная доза составляет 5 мг на кг веса один раз в неделю), Бигумаль по 2 г дважды в неделю).

Профилактический эффект при использовании данных препаратов развивается очень быстро, поэтому оптимальным считается прием препарата за одну неделю до предполагаемого прибытия в эпидемически опасную зону и одну неделю после возвращения.

В большинстве опасных по развитию малярии местностях с успехом борются с распространением инфекции методом уничтожения комаров, осушая болота и улучшая санитарные условия. Самым эффективным в отношении уничтожения переносчиков малярии химическим препаратом является ДДТ, который был запрещен к применению в 1970 году ввиду массового нарушения правил его использования и появления регистраций побочных реакций от его применения.

В настоящее время население, эндемичное по малярии предпочитает использовать антимоскитные сетки, защищающие жилище от попадания зараженных комаров и тем самым минимизируя возможность инфицирования человека.

Оптимальным профилактическим мероприятием является совместное использование сетки и инсектицида в виде аэрозоля. В последнее время были разработаны антимоскитные сетки, пропитанные инсектицидом, которые признаны инфекционистами как эффективный метод борьбы с малярией.

Малярия – какой врач поможет? При наличии или подозрении на развитие малярии следует незамедлительно обратиться за консультацией к таким врачам как инфекционист, терапевт.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector